Ответы на вопросы о лечении асептического некроза, АНГБК

Однозначно сказать каждому человеку: «асептический некроз можно вылечить» — нельзя. Но и считать, что после постановки этого диагноза остаётся только ждать разрушения сустава, я считаю неправильным.

Асептический некроз это не факт, а процесс изменения кровообращения. И этот процесс может идти не только в сторону ухудшения.

Костная ткань — живая ткань. В ней постоянно происходят процессы разрушения, перестройки и образования новой кости. Поэтому после выявления асептического некроза для меня главный вопрос заключается не только в том, какой диагноз написан в заключении МРТ, а в том, что происходит с суставом дальше и какие условия существуют для восстановления.

Лечить асептический некроз действительно непросто. Причины его развития различаются, иногда их удаётся определить, иногда нет. Отличаются стадия заболевания, размер и расположение очага, состояние суставной поверхности, выраженность отёка костного мозга, сопутствующие заболевания и возможности самого организма.

Поэтому я не верю в одну универсальную таблетку, процедуру или упражнение, которое способно решить эту проблему для всех.

В своём Подходе я рассматриваю восстановление значительно шире. Имеют значение нагрузка на поражённый сустав и двигательная активность, питание, сон и режим дня, масса тела, вредные привычки, состояние организма в целом и другие факторы образа жизни. Все эти направления должны не применяться случайно и по отдельности, а складываться в последовательную систему.

После постановки диагноза важно понять исходное состояние сустава, оценить его динамику и определить, какие задачи по сохранению функции и восстановлению реалистичны именно в этой ситуации. Нужно понимать, что происходит с суставом, следить за его динамикой, правильно организовать нагрузку и одновременно менять те факторы, которые могут влиять на функциональное состояние человека и его восстановительные возможности.

По наблюдениям исследовательского проекта, у части участников программ на разных стадиях асептического некроза существенно уменьшалась боль, расширялись двигательные возможности и повседневная активность. Есть и наблюдения положительной динамики по повторным обследованиям. При этом результаты у разных людей существенно различаются, и заранее обещать конкретный результат невозможно.

Поэтому вопрос «можно ли вылечить асептический некроз?» я бы сформулировал немного иначе: что можно сделать именно в вашей ситуации, чтобы максимально использовать возможности для сохранения сустава и восстановления его функций? Вот на этот вопрос уже имеет смысл искать конкретный ответ.

Если вы хотите понять не вообще возможности восстановления при АНГБК, а возможности именно в вашей ситуации, для этого необходимо отдельно оценивать стадию, расположение и размер очага, состояние суставной поверхности и динамику обследований. Этой задаче посвящён отдельный формат Разбора ситуации.

Суть Подхода Сергея Козлова заключается в том, что восстановление функций сустава рассматривается не изолированно, а в контексте состояния организма и образа жизни человека в целом.

Подход представляет собой систему взаимосвязанных практических направлений. К ним относятся питание, двигательная активность и управление нагрузкой на суставы, режим дня и сон, снижения токсической и метаболической нагрузки, улучшение микроциркуляции и свойств крови, поддержание внутреннего физиологического равновесия, дыхательные упражнения, термические воздействия, работа с психоэмоциональным состоянием.

Значение имеет не отдельное направление само по себе, а их индивидуальное сочетание и последовательное применение. В зависимости от стадии заболевания, состояния суставов, сопутствующих факторов и реакции человека приоритеты и допустимая нагрузка могут существенно различаться.

Наиболее полно Подход применяется в рамках индивидуальной программы восстановления.

Практическое применение Подхода и наблюдаемая у участников динамика изучаются в отдельном исследовательском проекте. Для этого сформирован Регистр наблюдений и публикуются аналитические отчёты.

Главная задача Подхода — помочь человеку создать максимально благоприятные условия для сохранения и восстановления функций суставов, поддержания активности и реализации собственных адаптационных и восстановительных возможностей организма.

Асептический некроз (остеонекроз) — это заболевание, при котором происходит повреждение и гибель участка костной ткани. Чаще всего поражается головка бедренной кости, но асептический некроз может развиваться и в других локализациях — в области коленного, голеностопного или плечевого сустава, в таранной, ладьевидной и других костях.

Одним из важных механизмов развития заболевания считается нарушение кровоснабжения участка кости, однако причины и механизмы развития остеонекроза могут различаться. Имеют значение применение кортикостероидов, употребление алкоголя, травмы, некоторые заболевания и другие факторы. В части случаев однозначную причину установить не удаётся.

Течение асептического некроза тоже бывает разным. На ранних стадиях форма и структура суставной поверхности могут оставаться сохранными, а при прогрессировании процесса могут появляться субхондральный перелом, импрессия, коллапс и вторичные артрозные изменения. Поэтому для понимания конкретной ситуации важны не только сам диагноз и указанная в заключении стадия, но и локализация и размер очага, состояние костной структуры, симптомы, функция сустава и изменения в динамике.

Большое значение имеют локализация и объём поражения, наличие отёка костного мозга и стадия заболевания, наличие изменений суставной поверхности и динамика по данным обследований.

Основным методом визуализации, позволяющим выявлять асептический некроз на ранних стадиях и оценивать его динамику, является МРТ. Для оценки структуры костной ткани и состояния суставной поверхности в зависимости от ситуации также могут использоваться рентгенография и КТ.

Симптомы асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) на первых этапах действительно легко спутать с проявлениями коксартроза, проблем поясничного отдела позвоночника, мышц и связок. При этом течение заболевания у разных людей может заметно отличаться.

Начальные проявления асептического некроза

• У некоторых людей длительное время (годами) практически ничего не беспокоит, а затем появляется выраженная боль, в том числе на фоне отёка костного мозга. Такое развитие событий может наблюдаться после травмы, операции, значительной нагрузки или других событий, хотя далеко не всегда удаётся установить один конкретный провоцирующий фактор.
• В других случаях сначала периодически появляется дискомфорт или боль в области тазобедренного сустава или паха. Боль может распространяться по бедру, отдавать в ягодицу, колено, крестец или поясницу. Иногда человек сначала замечает изменение походки или небольшую хромоту и только позднее связывает это с состоянием тазобедренного сустава.

Наиболее частые симптомы асептического некроза

• 1. Боль. Чаще она ощущается в паховой области, тазобедренном суставе или по поверхности бедра и может отдавать в колено, ягодицу, крестец или поясницу. На определённых этапах боль усиливается при опоре на ногу и ходьбе, а у части людей может беспокоить также в покое или ночью.
  2. Ограничение подвижности. Может становиться трудно или болезненно отводить ногу в сторону, выполнять вращательные движения в тазобедренном суставе, подтягивать колено к груди. Ограничение может быть связано как с состоянием самого сустава, так и с защитным напряжением окружающих мышц и мягких тканей.
  3. Хромота и изменение походки. Они возникают из-за боли, ограничения движений, изменения нагрузки на поражённую ногу и постепенно формирующейся компенсации при ходьбе.
  4. Изменение состояния мышц. При длительном ограничении нагрузки и движений мышцы бедра и ягодичной области могут уменьшаться в объёме и терять силу. Выраженность и скорость этих изменений у разных людей различаются.
  5. Ощущение разной длины ног или изменение положения таза. На ранних этапах такое ощущение иногда связано с изменением походки, мышечным напряжением и положением таза. При более выраженных структурных изменениях сустава причиной может становиться изменение формы головки бедренной кости и самого тазобедренного сустава.

Чем симптомы асептического некроза могут отличаться от проявлений коксартроза

• При асептическом некрозе боль иногда появляется достаточно быстро и может быть выраженной уже на относительно раннем этапе, особенно при наличии отёка костного мозга. Боль может сохраняться в покое и беспокоить ночью.

• При коксартрозе симптомы нередко развиваются более постепенно, хотя по одним только жалобам надёжно отличить одно состояние от другого невозможно.

• Ограничение движений, хромота и изменение состояния мышц возможны и при асептическом некрозе, и при артрозе. Скорость их появления зависит от выраженности боли, стадии заболевания, состояния сустава и того, насколько человек ограничивает нагрузку.

• Поэтому симптомы помогают заподозрить проблему и оценивать состояние человека в динамике, но определить наличие и стадию асептического некроза только по ним нельзя. Для этого необходимы инструментальные обследования, прежде всего МРТ, а в отдельных ситуациях также КТ или рентгенография.

Отёк костного мозга при асептическом некрозе — это один из признаков изменений, происходящих в поражённой костной ткани, который определяется прежде всего по МРТ. Сам термин «отёк костного мозга» описывает характер изменений на МРТ и не означает просто скопление жидкости или обычный отёк в бытовом понимании.

При асептическом некрозе появление выраженного отёка костного мозга часто сопровождается усилением боли. По моим наблюдениям, именно в периоды выраженного отёка человек нередко резко ограничивает нагрузку на ногу, начинает хромать, хуже спит из-за боли и значительно теряет привычную двигательную активность.

При этом отёк — это не весь асептический некроз. Для понимания ситуации важно смотреть, что происходит с самим очагом некроза, субхондральной зоной, формой головки бедренной кости и суставной поверхностью, а также сравнивать исследования в динамике.

В современной литературе развитие асептического некроза связывают с целым комплексом механизмов: нарушением кровоснабжения костной ткани, сосудистыми изменениями, повреждением клеток кости, особенностями ремоделирования и восстановления костной ткани. Поэтому сводить отёк только к «застою крови» было бы слишком просто.

Очень важно и то, что боль и МРТ-картина могут изменяться не одновременно. Человек может почувствовать себя значительно лучше, а изменения на МРТ ещё сохраняться. Поэтому уменьшение боли само по себе для меня не является достаточным признаком того, что процесс в кости завершился.

Я оцениваю восстановление по совокупности признаков: боли, функции сустава, переносимости нагрузки, двигательной активности и, когда есть повторные исследования, по динамике МРТ, КТ или рентгенографии.

В наблюдениях исследовательского проекта есть участники, у которых на повторных МРТ отмечалось уменьшение выраженности отёка костного мозга одновременно с улучшением функционального состояния. Такие изменения я рассматриваю не отдельно, а вместе с общей динамикой человека.

Подробные данные наблюдений повторных обследований о динамике отёка костного мозга представлены в Регистре наблюдений, аналитических материалах проекта и Историях восстановления участников.

Если вопрос касается не самого понятия отёка, а того, что его появление, сохранение или уменьшение означает именно в вашей ситуации, это необходимо оценивать вместе с самим МРТ и предыдущими обследованиями. Такие ситуации можно отдельно разобрать в формате Разбора ситуации или Сравнение МРТ.

Артроз, или остеоартроз, — это заболевание всего сустава, а не только разрушение суставного хряща. Если речь идёт о тазобедренном суставе, используется термин «коксартроз».

При коксартрозе постепенно изменяются суставной хрящ, расположенная под ним субхондральная костная ткань и другие структуры сустава. Хрящ может истончаться и повреждаться, уменьшается суставная щель, происходят изменения костной ткани, могут формироваться остеофиты и постепенно меняться форма и функция сустава.

Для человека с АНГБК особенно важно понимать, что коксартроз и асептический некроз головки бедренной кости — это не одно и то же.

При классическом развитии АНГБК первоначальная проблема находится внутри костной ткани головки бедренной кости. На ранних стадиях хрящ при этом может быть ещё хорошо сохранён, суставная щель оставаться нормальной, а выраженного коксартроза вообще может не быть.

Если поражённая субхондральная кость постепенно теряет способность выдерживать нагрузку, может возникнуть субхондральный перелом, затем коллапс и изменение формы головки бедренной кости. После этого меняется механика сустава, повреждается суставная поверхность и постепенно развивается вторичный коксартроз.

Но на практике я регулярно вижу в заключениях одновременно два диагноза: «АНГБК» и «коксартроз». И здесь для меня принципиально важно не просто прочитать две строки заключения, а разобраться, что именно происходит с суставом и какой процесс сформировался раньше.

Иногда последовательность достаточно понятна: сначала развивается асептический некроз, затем появляется коллапс головки и уже вслед за ним формируется вторичный коксартроз. Но существуют и другие варианты поражения субхондральной кости и дегенеративных изменений тазобедренного сустава. Поэтому при длительно существующем коксартрозе нельзя автоматически считать любое последующее разрушение костной ткани классическим АНГБК — необходимо разбираться в характере и последовательности изменений.

От этого зависит и логика дальнейших действий. Если суставной хрящ ещё хорошо сохранён, а основная проблема находится внутри головки бедренной кости, сосредоточиваться только на «восстановлении хряща» нелогично. Человек может месяцами принимать хондропротекторы, коллаген, кальций, делать внутрисуставные инъекции или различные процедуры, хотя главный вопрос в этот момент связан совсем не с хрящом, а с состоянием поражённой костной ткани.

Поэтому при АНГБК я в первую очередь смотрю на размер и расположение очага, состояние субхондральной зоны, наличие или отсутствие перелома и коллапса, форму головки бедренной кости, состояние суставной поверхности и то, как всё это меняется со временем.

Когда одновременно поставлены диагнозы «коксартроз» и «АНГБК», для меня важно понять не просто степень каждого из них, а последовательность развития процесса. От этого зависит, на чём именно должна быть сосредоточена работа по сохранению функций сустава.

Если в заключениях одновременно указаны АНГБК и коксартроз и вам непонятно, какой процесс сейчас определяет состояние сустава, это можно отдельно разобрать по имеющимся МРТ, КТ, рентгенографии и истории заболевания в формате Разбор ситуации.

Если имеется несколько МРТ, сделанных в разные периоды, более информативным может быть Сравнение МРТ: оно позволяет оценить не отдельный снимок, а изменения очага некроза, отёка костного мозга, субхондральной зоны, формы головки и состояния сустава в динамике.

Отдельно вопросы о кальции, коллагене, хондропротекторах и препаратах для костной ткани я разбираю ниже на этой странице.

Артрит и артроз — разные понятия, хотя у одного человека они могут сочетаться.

Артрит — это воспалительное поражение сустава. Причины могут быть разными: аутоиммунными, инфекционными, реактивными, обменными. К этой большой группе относятся ревматоидный, подагрический, реактивный и другие артриты.

Артроз, или остеоартроз, — это структурные изменения сустава в целом. Они затрагивают не только хрящ, но и расположенную под ним субхондральную кость и другие структуры. При артрозе также могут присутствовать воспалительные процессы, поэтому распространённое объяснение «артрит — это воспаление, а артроз — просто износ хряща» слишком упрощённое.

Для меня этот вопрос особенно важен потому, что среди людей с асептическим некрозом я регулярно встречаю тех, у кого до появления АНГБК уже существовал ревматоидный или другой аутоиммунный артрит, подагра, реактивный артрит или другое воспалительное заболевание.

В таких случаях важно смотреть не только на сам артрит, но и на всю историю заболевания и его лечения.

При аутоиммунных заболеваниях человек может длительно получать препараты, влияющие на иммунную систему, в том числе метотрексат и другие базисные иммуномодулирующие или иммуносупрессивные препараты. Могут применяться и системные глюкокортикостероиды — преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон и другие.

При этом эти препараты нельзя объединять по их связи с асептическим некрозом. Для системных глюкокортикостероидов повышение риска остеонекроза хорошо известно. Для метотрексата такая прямая связь не установлена.

На практике ситуация часто сложнее одного фактора. У человека могут одновременно присутствовать аутоиммунное или воспалительное заболевание, длительная терапия, курсы кортикостероидов, перенесённые инфекции и другие возможные факторы риска.

В своей практике я встречал и случаи множественного поражения суставов. Например, у одной из участниц с длительно протекавшим ревматоидным артритом, многолетним приёмом метотрексата и перенесённым COVID-19 впоследствии было выявлено поражение костной ткани в области большого количества суставов. Такой случай не позволяет утверждать, какой именно фактор стал причиной, но хорошо показывает, почему при множественном асептическом некрозе необходимо разбирать всю предшествующую историю человека.

Отдельный вопрос — COVID-19 и асептический некроз. После пандемии опубликованы наблюдения остеонекроза после перенесённой коронавирусной инфекции. Во многих случаях существенным фактором было применение системных кортикостероидов во время лечения COVID-19. Одновременно обсуждается возможная роль самой инфекции, воспалительных и сосудистых изменений. Поэтому и здесь неправильно автоматически сводить развитие АНГБК к одной причине.

Именно поэтому, если асептический некроз возник на фоне артрита, аутоиммунного заболевания или после инфекции, я стараюсь восстановить последовательность событий: какое заболевание появилось первым, какие препараты и как долго принимал человек, применялись ли кортикостероиды, были ли тяжёлые инфекции и когда появились изменения в костной ткани.

Подробнее отдельные вопросы рассматриваются в материалах о кортикостероидах и асептическом некрозе, COVID-19, герпесвирусных инфекциях, а также в материалах о питании и лектинах при воспалительных заболеваниях суставов.

Если АНГБК появился на фоне аутоиммунного или воспалительного заболевания, длительной терапии или перенесённой инфекции и необходимо разобраться в возможной последовательности факторов именно в конкретном случае, для этого предусмотрен формат Разбор ситуации.

Да, в такой ситуации вопрос о сохранении собственного сустава нужно рассматривать обязательно. Но обещать, что сустав обязательно удастся сохранить, только по возрасту и записи «АНГБК 2–3 стадии» было бы неправильно.

Я видел очень разные ситуации у людей 30, 35, 40 и 45 лет. У одного человека при 2 стадии возможности для сохранения сустава могут быть достаточно широкими, у другого заболевание уже быстро прогрессирует. При 3 стадии ситуация сложнее, особенно если уже произошёл коллапс / импрессия головки бедренной кости, но и сама по себе цифра «3» ещё не отвечает на вопрос, что возможно именно у вас.

Поэтому я смотрю не только на стадию. Для меня важны сами снимки МРТ, размер и расположение очага некроза, сохранена ли форма головки бедренной кости, есть ли коллапс и насколько он выражен, состояние сустава в целом, боль, движение, нагрузка и динамика заболевания. Если в заключении используется классификация ARCO, логика та же: прежде всего нужно понимать реальное состояние сустава, а не ориентироваться только на номер стадии.

Особенно важно посмотреть ситуацию целиком, если один врач уже говорит об эндопротезировании, а вы хотите понять, действительно ли возможности сохранения собственного сустава исчерпаны.

Для этого можно начать с Разбора ситуации. Я изучаю снимки и заключения, историю заболевания, симптомы, динамику и уже полученные рекомендации и объясняю, что именно в вашей ситуации говорит в пользу или против возможности дальнейшей работы по сохранению сустава.

Если такая возможность сохраняется и вы хотите заниматься этим системно, тогда уже имеет смысл обсуждать консультацию и Индивидуальную программу.

Я бы здесь не пытался выбирать, какой врач «прав», только по цифре стадии. Граница между 2 и 3 стадией очень важна, потому что речь уже может идти о появлении субхондрального перелома, импрессии или начавшейся деформации головки бедренной кости. Но для понимания перспектив сустава всё равно нужно смотреть шире: насколько большой очаг некроза, где он расположен, сохранена ли форма головки, есть ли коллапс и насколько он выражен, что происходит с суставной щелью, есть ли коксартроз и как всё это меняется со временем.

Дополнительную путаницу создаёт то, что в заключениях и на консультациях могут использовать разные классификации — Ficat или ARCO. Поэтому одна и та же ситуация не всегда будет описана разными специалистами совершенно одинаково.

Я обязательно смотрю сами снимки из архива МРТ, а не только заключение. На практике бывает, что указанная в описании стадия или выраженность отдельных изменений не вполне соответствует тому, что видно при просмотре исследования. Если есть предыдущие МРТ, КТ или рентген, они особенно ценны: иногда динамика даёт для понимания ситуации больше, чем спор о том, какую именно цифру поставить сегодня.

Если один специалист предлагает наблюдать, другой — операцию, а вы не понимаете, какой путь выбирать, я бы получил независимое мнение профильного ортопеда, особенно если речь уже идёт о хирургическом вмешательстве.

Со своей стороны я могу провести Разбор ситуации: сопоставить сами снимки и заключения, предыдущие исследования, симптомы, функцию, нагрузки, историю заболевания и рекомендации разных специалистов. В таких случаях задача разбора как раз и состоит в том, чтобы не обсуждать одну цифру стадии в отрыве от всего остального, а понять реальную картину и какие варианты дальнейших действий имеет смысл рассматривать.

Если после этого становится понятно, что сохранение собственного сустава остаётся реалистичной задачей и человек хочет системно работать в этом направлении, тогда уже можно обсуждать Консультацию и/или Индивидуальную программу.

Я бы не ориентировался только на боль. При асептическом некрозе человек может чувствовать себя достаточно хорошо, хотя изменения в головке бедренной кости уже есть. Но и сам факт обнаружения АНГБК ещё не означает, что нужно срочно начинать делать всё подряд.

На ранней стадии я прежде всего смотрю, насколько большой очаг некроза, где он расположен, затрагивает ли нагружаемую часть головки бедренной кости, есть ли костномозговой (трабекулярный) отёк и другие изменения. Размер и расположение очага, а так же интенсивность отёка костного мозга имеют большое значение для дальнейшего прогноза.

Поэтому две ситуации «АНГБК 1–2 стадии, почти не болит» могут быть совершенно разными. В одном случае действительно может обсуждаться наблюдение, в другом отсутствие боли не должно создавать ложного ощущения, что с суставом ничего не происходит.

Есть ещё один важный момент. Я стараюсь не делаю вывод только по тексту заключения МРТ. Заключение — это описание и интерпретация исследования, и на практике оно не всегда полностью отражает то, что видно на самих изображениях. Может отличаться оценка стадии, размера и расположения очага, выраженности отдельных изменений. Иногда два специалиста по одним и тем же снимкам дают разные заключения.

Поэтому, если от этого зависит решение — просто наблюдать, менять нагрузку, получать ещё одно мнение или обсуждать дальнейшие варианты, — желательно оценивать не только заключение, но и сами снимки.

То же относится к заключениям, где стадия указана по Ficat, а не по ARCO: для меня важен не только номер стадии, а реальное состояние головки бедренной кости.

Если некроз обнаружили недавно и вы не понимаете, насколько серьёзна именно ваша ситуация и что делать дальше, можно начать с Разбора ситуации. Я изучаю архив МРТ, заключения, симптомы, историю заболевания, нагрузку и возможные факторы риска и объясняю, на что в вашей ситуации действительно стоит обратить внимание.

Это позволяет не терять время там, где оно имеет значение, и одновременно не предпринимать лишних действий только из-за страха перед диагнозом.

Да, с такими ситуациями я тоже работаю. Асептический некроз может поражать не только головку бедренной кости, но и мыщелки бедренной кости в коленном суставе. Однако просто переносить на колено всё, что относится к АНГБК тазобедренного сустава, неправильно.

Здесь также очень многое зависит от того, насколько далеко зашли структурные изменения. Важны размер и расположение очага, состояние субхондральной кости и суставной поверхности, наличие или отсутствие коллапса, состояние хряща и самого коленного сустава, боль и способность нормально переносить нагрузку.

Даже классификации здесь могут использоваться другие. Например, при остеонекрозе коленного сустава встречаются классификация Koshino и модифицированная Ficat–Arlet. Но, как и при поражении тазобедренного сустава, для меня важна не только указанная стадия, а сами изображения МРТ и реальное состояние сустава.

Отдельно нужно понимать и происхождение изменений. Не всякий субхондральный некроз или повреждение мыщелка коленного сустава имеет тот же механизм, что и нетравматический остеонекроз головки бедренной кости. Поэтому сначала важно правильно разобраться, с каким именно процессом мы имеем дело.

Если вам поставили остеонекроз или асептический некроз мыщелка бедренной кости и вы хотите понять, насколько серьёзны изменения и какие возможности сохранения сустава остаются, можно начать с Разбора ситуации. Я изучу сами снимки, заключения, историю возникновения заболевания, симптомы, нагрузку и динамику, если есть предыдущие исследования.

Если ситуация позволяет ставить задачу сохранения функции сустава и человек хочет системно работать в этом направлении, тогда уже можно обсуждать Индивидуальную программу.

Да, разобраться в такой ситуации имеет смысл. Но при 3–4 стадии, когда уже есть субхондральный перелом, импрессия или коллапс головки бедренной кости, я бы изначально оценивал возможности сохранения сустава только после внимательного разбора конкретной ситуации.

Сам факт импрессии или коллапса означает, что головка бедренной кости уже потеряла часть своей нормальной структуры. Если деформация выраженная, появились вторичные артрозные изменения, постоянная боль и серьёзное ограничение функции, то улучнить состояние возможно, но намного сложнее, чем при 2 стадии. В случае 4й стадии эндопротезирование действительно может быть обоснованным вариантом. Поэтому я не считаю правильным убеждать человека сохранять собственный сустав любой ценой.

Но ситуации даже при 3–4 стадии бывают разными. Имеют значение степень коллапса и деформации головки, состояние суставной поверхности и суставной щели, выраженность коксартроза, боль, объём движений, способность ходить и переносить нагрузку, возраст человека и динамика заболевания.

У меня самого была диагностирована 3 стадия. Импрессия была небольшой, и в дальнейшем состояние головки стабилизировалось, а выраженность этой деформации со временем компенсировалась. Но свой случай я не переношу автоматически на других людей — при 3 стадии особенно важно видеть сами снимки и динамику

Я обязательно смотрю сами снимки архива МРТ. Описание «3–4 стадия» в заключении не всегда даёт достаточно информации для понимания реального состояния сустава, а оценка стадии и выраженности изменений у разных специалистов может различаться. То же касается заключений, где используется классификация Ficat.

Если вам уже предложили эндопротезирование, но вы хотите понять, действительно ли возможности сохранения собственного сустава практически исчерпаны, имеет смысл получить ещё одну оценку ситуации у профильного ортопеда.

Со своей стороны я могу провести Разбор ситуации: изучить МРТ, КТ или рентген, предыдущие исследования, если они есть, историю заболевания, симптомы, функцию, нагрузку и полученные рекомендации. Моя задача здесь не отговаривать от операции, а помочь понять всю картину и насколько вообще реалистично в вашей конкретной ситуации ставить задачу сохранения собственного сустава.

Если человек осознанно хочет работать в направлении восстановления и пытаться улучшать своё состояние, тогда уже можно обсуждать дальнейшие действия и Индивидуальную программу.

Я работаю не только с асептическим некрозом головки бедренной кости. Ко мне обращаются и с более редкими локализациями — поражением таранной и ладьевидной кости стопы, головки плечевой кости, мыщелков бедренной кости и другими вариантами остеонекроза.

Но здесь есть важный момент: одинаковое слово «остеонекроз» ещё не делает все эти заболевания одинаковыми.

У разных костей различаются анатомия, кровоснабжение, характер нагрузки и последствия структурного повреждения. Отличаются и системы оценки. Например, при остеонекрозе головки плечевой кости обычно используется классификация Cruess: на ранних стадиях форма головки ещё сохранена, а появление субхондрального перелома и последующего коллапса существенно меняет ситуацию.

С таранной и особенно ладьевидной костью нужно ещё внимательнее разбираться, что именно диагностировано. Под похожими формулировками в заключениях могут скрываться процессы разного происхождения, поэтому переносить на них стадии и прогнозы АНГБК тазобедренного сустава нельзя.

При этом общий принцип моей работы остаётся тем же: сначала понять исходную ситуацию, оценить сами изображения, структурные изменения, симптомы, функцию, нагрузку, возможные причины заболевания и динамику.

Поэтому при редкой локализации я обычно рекомендую начинать именно с Разбора ситуации. Это позволяет сначала определить, насколько такая ситуация вообще соответствует области моей работы и какие задачи в ней реалистично ставить.

Если после разбора становится понятно, что системная работа в направлении восстановления и сохранения функции имеет смысл, тогда можно обсуждать Индивидуальную программу с учётом конкретной локализации.

И самочувствию, и снимкам. Просто они показывают разные стороны происходящего.

Уменьшение боли, увеличение расстояния ходьбы, улучшение подвижности и возможность переносить большую нагрузку — это реальные и важные изменения. Их нельзя обесценивать только потому, что на МРТ по-прежнему сохраняется очаг некроза.

Но и обратная ошибка опасна: если стало меньше болеть, это ещё не означает автоматически, что структура головки бедренной кости восстановилась или риск дальнейших изменений исчез.

При асептическом некрозе боль и картина МРТ не всегда изменяются одновременно. Например, уменьшение костномозгового отёка может сопровождаться заметным уменьшением боли, в то время как сам очаг некроза остаётся видимым. И наоборот, человек некоторое время может чувствовать себя достаточно хорошо, хотя на снимках уже появляются структурные изменения, которые требуют внимания.

Поэтому при контрольном МРТ я стараюсь не сравнивать только два текста заключений — «было» и «стало». Желательно сопоставлять сами исследования в динамике: размер и расположение очага, состояние контура и формы головки бедренной кости, наличие субхондрального перелома, импрессии или коллапса, костномозгового отёка и других изменений.

Особенно внимательно я бы разбирался, если самочувствие стало лучше, а в новом заключении появилась более высокая стадия по ARCO или Ficat, слова «субхондральный перелом», «импрессия», «коллапс» либо другие признаки прогрессирования.

В такой ситуации можно сделать Сравнение МРТ или более полный Разбор ситуации. Я сопоставляю предыдущие и новые снимки, заключения и одновременно смотрю, как за этот период изменились боль, движения, ходьба, нагрузка и другие функциональные возможности.

В результате мы получаем не просто ответ «МРТ лучше или хуже», а более целостное понимание динамики: что действительно изменилось в структуре сустава, что изменилось функционально и какие вопросы после этого имеет смысл обсуждать дальше.

При двустороннем асептическом некрозе я бы изначально рассматривал оба сустава вместе, даже если один из них сейчас беспокоит значительно сильнее.

Очень часто ситуация справа и слева неодинаковая. Может различаться стадия по ARCO или Ficat, размер и расположение очага некроза, выраженность костномозгового отёка, наличие импрессии или коллапса. При этом сильнее болеть не обязательно будет тот сустав, в котором структурные изменения выражены больше.

Поэтому я бы не определял приоритет только по принципу «какая нога сильнее болит». Нужно понять состояние каждого сустава и одновременно учитывать, как человек ходит и распределяет нагрузку между ногами. Если из-за боли он начинает постоянно разгружать одну сторону и переносить вес на другую, это тоже необходимо учитывать.

Особенно важна разница между суставами, если, например, с одной стороны ещё нет коллапса, а с другой уже произошли структурные изменения головки бедренной кости. Тогда задачи в отношении правого и левого сустава могут быть разными.

Если есть предыдущие МРТ, я обязательно смотрю и динамику каждого сустава. Бывает, что один очаг длительное время остаётся относительно стабильным, а второй изменяется значительно быстрее.

При двустороннем АНГБК можно начать с Разбора ситуации. Я сопоставляю снимки обоих суставов, заключения, стадии, размеры и расположение очагов, структурные изменения, боль, движение, ходьбу, нагрузку и предыдущую динамику.

После этого становится понятнее не только состояние каждого сустава по отдельности, но и общая ситуация: где риски выше, какие вопросы требуют первоочередного внимания и что имеет смысл дополнительно обсуждать с ортопедом.

Если человек хочет системно работать над сохранением функции обоих суставов и ситуация позволяет ставить такую задачу, тогда уже можно обсуждать Индивидуальную программу.

Да, приём системных глюкокортикоидов (кортикостероидов) — один из хорошо известных факторов риска развития асептического некроза головки бедренной кости.

Но я бы не пытался объяснять заболевание только одной причиной. Далеко не у всех развивается асептический некроз после применения ГКС. Имеют значение препарат, дозировка и длительность приёма гормонов, другие заболевания и факторы риска, генетика, группа крови, употребление алкоголя, перенесённые травмы и целый ряд других обстоятельств. Часто действует не один фактор, а их сочетание.

Поэтому для меня вопрос «почему возник некроз?» важен, но ещё важнее другой: что происходит с суставом сейчас и что можно сделать дальше.

Я смотрю стадию по ARCO или Ficat, размер и расположение очага, наличие костномозгового отёка, субхондрального перелома, импрессии или коллапса, симптомы, функцию и динамику по предыдущим исследованиям. Если поражены оба тазобедренных сустава, каждый из них оценивается отдельно.

Также важно понимать, продолжается ли сейчас приём глюкокортикоидов и по какой причине они назначены. Самостоятельно отменять или изменять назначенную гормональную терапию нельзя — этот вопрос нужно решать с врачом, который её назначил.

Если АНГБК появился после курса гормонов и вы хотите разобраться не только в возможной причине, но и в своей ситуации в целом, можно начать с Разбора ситуации. Я изучаю снимки МРТ, заключения, историю заболевания, обстоятельства его возникновения, симптомы, нагрузку, динамику и уже полученные рекомендации.

После этого можно гораздо предметнее понимать, насколько серьёзно состояние суставов сейчас, какие факторы продолжают иметь значение и какие дальнейшие действия имеет смысл обсуждать.

Если человек хочет системно работать в направлении восстановления и сохранения функции суставов, тогда уже можно обсуждать Индивидуальную программу.

Да, связь с применением кортикостероидов возможна. В моём проекте есть много наблюдений по этому вопросу. Системные глюкокортикоиды относятся к хорошо известным факторам риска развития остеонекроза, и после пандемии появилось немало наблюдений асептического некроза у людей, которые получали их при лечении COVID-19.

Но здесь я бы разделял два вопроса: когда заболевание было обнаружено и когда патологический процесс фактически начался. Если некроз выявили через несколько лет после коронавируса, это ещё не означает, что он возник именно через несколько лет после курса кортикостероидов. Некоторое время заболевание может протекать без выраженных симптомов, а установить точный момент его возникновения задним числом удаётся далеко не всегда.

Кроме того, я не стал бы автоматически объяснять любой некроз только перенесённым COVID-19 или гормонами. Имеют значение дозы и продолжительность применения кортикостероидов, основное заболевание, другие лекарственные препараты, алкоголь, травмы, нарушения обмена и свёртывания крови и другие возможные факторы. Иногда очевидной единственной причины вообще установить не удаётся.

Отдельного внимания заслуживают люди, которые длительно получали кортикостероиды или иммуносупрессивную терапию по поводу аутоиммунных, онкологических и других заболеваний. В таких случаях остеонекроз иногда бывает множественным: поражаются не только головки бедренных костей, но и коленные, плечевые, голеностопные суставы и другие участки скелета.

Поэтому для меня причина заболевания важна не сама по себе. Я стараюсь понять всю последовательность событий: что было до появления некроза, какие заболевания и препараты могли иметь значение, когда появились первые симптомы, какие суставы поражены и что происходит с ними сейчас.

Если история сложная — например, был COVID-19, несколько курсов кортикостероидов или другая иммуносупрессивная терапия, а спустя время обнаружили один или несколько очагов остеонекроза, — это хороший повод начать с Разбора ситуации. Я собираю историю заболевания, изучаю снимки и обследования и помогаю отделить действительно значимые факторы от простых временных совпадений.

А дальше уже имеет смысл обсуждать не только возможную причину, но прежде всего состояние конкретных суставов, прогноз и те задачи, которые реально можно ставить в вашей ситуации.

Туннелизация, или core-декомпрессия, достаточно широко применяется при асептическом некрозе головки бедренной кости. Смысл операции заключается в создании одного или нескольких каналов в области поражения. Один из её известных эффектов — снижение внутрикостного давления, что у части людей может приводить к уменьшению боли.

Но уменьшение боли и сохранение головки бедренной кости — не одно и то же.

Если говорить именно о способности туннелизации предотвратить дальнейшее разрушение сустава и эндопротезирование, результаты исследований остаются неоднозначными. Например, в одном сравнительном исследовании пятилетняя выживаемость сустава без эндопротезирования после множественной туннелизации составила 75,6%, а при естественном течении заболевания — 72,2%. Статистически значимого различия между группами получено не было.

Сейчас декомпрессию нередко дополняют введением концентрата костного мозга и другими клеточными технологиями. По некоторым исследованиям это улучшает отдельные результаты, однако убедительно говорить о гарантированном предотвращении коллапса или эндопротезирования пока нельзя.

Лучшие результаты суставосохраняющих вмешательств в целом наблюдаются у более молодых людей, особенно младше 40 лет, при ранних стадиях и менее выраженном поражении. Но это важно правильно интерпретировать: молодой возраст сам по себе связан с более благоприятным прогнозом и не доказывает, что хороший результат произошёл именно благодаря декомпрессии.

Поэтому я не считаю правильным ни отговаривать человека от туннелизации, ни представлять её как операцию, которая обязательно остановит асептический некроз. Решение зависит от стадии по ARCO или Ficat, размера и расположения очага, наличия субхондрального перелома, импрессии или коллапса и других особенностей конкретной ситуации.

В моём исследовательском проекте также накоплены наблюдения за людьми, которым туннелизация проводилась до обращения ко мне. Среди них есть разные варианты дальнейшей динамики. Эти наблюдения не являются клиническим исследованием эффективности операции, но при Разборе ситуации я могу учитывать и этот практический опыт, если человек стоит перед выбором или хочет понять результаты уже проведённого вмешательства.

Если вам предлагают туннелизацию и вы сомневаетесь, имеет смысл обсудить с оперирующим ортопедом, какого результата он ожидает именно в вашем случае и на чём основан этот прогноз.

Со своей стороны я могу провести Разбор ситуации: изучить архив МРТ, предыдущую динамику, симптомы, функцию и полученные рекомендации. Моя задача — не решить за человека, делать операцию или нет, а помочь ему лучше разобраться в своей ситуации до принятия решения.

Я бы в такой ситуации не оценивал результат только по боли. Если боль уменьшилась — это хороший и важный результат, но он ещё не отвечает на вопрос, остановилось ли прогрессирование асептического некроза.

То же самое относится к фразе «некроз на МРТ остался». Очаг некроза не обязан исчезнуть с МРТ через несколько месяцев даже при благоприятной динамике. Поэтому само его наличие на контрольном исследовании ещё не означает, что всё лечение было бесполезным.

Для меня гораздо важнее сопоставить несколько вещей одновременно: что произошло с болью и функцией, насколько человек стал лучше ходить и переносить нагрузку, что изменилось на самих снимках и не появились ли признаки структурного прогрессирования — субхондральный перелом, импрессия, коллапс или дальнейшая деформация головки бедренной кости.

Именно поэтому я не люблю оценивать динамику по двум заключениям МРТ. Бывает, что в новом описании практически повторён предыдущий текст, хотя при непосредственном сравнении снимков изменения видны. Бывает и наоборот: формулировка заключения выглядит тревожнее, а существенного структурного ухудшения при сравнении исследований нет.

Нужно учитывать и то, чем именно человека «лечили». Под словом «консервативное лечение» могут скрываться совершенно разные комбинации препаратов, физиотерапии, ограничения нагрузки и других процедур. Для многих таких методов нет убедительных данных, что они способны самостоятельно предотвратить коллапс головки бедренной кости. Поэтому улучшение самочувствия нельзя автоматически считать доказательством того, что причина заболевания устранена и процесс остановлен.

Если прошло несколько месяцев, а вы не понимаете, есть ли реальная положительная динамика, я бы не продолжал месяцами делать одно и то же только потому, что когда-то это было назначено.

Можно начать со Сравнения МРТ или с Разбора ситуации. Я сопоставляю сами исследования в динамике, симптомы, функцию, нагрузку, стадию по ARCO или Ficat и всё, что человек применял за этот период.

В моём исследовательском проекте накоплены длительные наблюдения за динамикой людей с асептическим некрозом, поэтому при разборе я могу дополнительно сопоставить конкретную ситуацию с тем, что наблюдалось у участников проекта. Это не заменяет медицинскую оценку и не позволяет заранее обещать результат, но помогает гораздо лучше понимать, на какие изменения действительно стоит обращать внимание.

Если становится понятно, что человек хочет не просто продолжать отдельные процедуры, а системно работать в направлении восстановления и сохранения функции сустава, тогда уже можно обсуждать Индивидуальную программу.

Разгрузка при асептическом некрозе действительно нужна, особенно когда есть боль, большой очаг, костномозговой отёк, субхондральный перелом или уже начавшаяся импрессия. Но я бы не воспринимал рекомендацию «не наступать на ногу» как универсальное правило для всех людей с АНГБК и на любой срок.

Основная задача разгрузки понятна: уменьшить механическую нагрузку на ослабленную часть головки бедренной кости. Но до сих пор нет убедительных данных, позволяющих сказать, что всем пациентам нужно полностью исключать нагрузку, например, на 4-6 месяцев и что именно такой режим гарантированно предотвратит коллапс.

В систематическом обзоре и метаанализе 14 исследований были проанализированы 813 пациентов и 1025 тазобедренных суставов. При защитном режиме нагрузки частота последующего эндопротезирования в целом составила около 40%. При этом авторы подчёркивали высокую неоднородность исследований и отсутствие единого стандарта самой разгрузки.

Поэтому эти цифры нельзя читать как прогноз для конкретного человека. Они скорее показывают другое: сама по себе разгрузка полностью не гарантирует сохранения головки, но без неё вероятность разрушения существенно больше. Это показывают и наблюдения моего проекта.

Я обычно смотрю на этот вопрос шире. Имеют значение стадия по ARCO или Ficat, размер и расположение очага, находится ли он в нагружаемой зоне, есть ли субхондральный перелом или коллапс, насколько выражена боль и как человек ходит.

Есть ещё одна сторона проблемы. Длительная полная разгрузка — это тоже не нейтральное состояние. За месяцы резко ограниченной активности человек теряет мышечную силу и привычную двигательную активность, меняется походка и нагрузка на другие суставы. Поэтому задача состоит не просто в том, чтобы как можно дольше ходить на костылях, а в том, чтобы подобрать обоснованный для конкретной ситуации режим нагрузки и затем своевременно его менять.

Если вам просто сказали «полгода не наступать», но вы не понимаете, почему выбран именно такой срок и когда можно начинать увеличивать нагрузку, это имеет смысл отдельно разобрать с ортопедом.

При Разборе ситуации я также оцениваю снимки, стадию, расположение и размер очага, симптомы, функцию и текущий режим нагрузки. Один из практических вопросов такого разбора — понять, насколько существующие ограничения соответствуют реальному состоянию сустава и какие вопросы нужно обсудить с врачом перед изменением нагрузки.

В Индивидуальной программе работа с двигательной активностью и нагрузкой является уже частью общей системы: задача состоит не только в защите сустава, но и в постепенном сохранении и расширении функциональных возможностей человека по мере изменения его состояния.

Самостоятельно переходить на полную разгрузку только потому, что вы прочитали об этом в интернете, я бы не стал. Но и полностью игнорировать вопрос нагрузки при асептическом некрозе тоже неправильно.

Универсального правила «при АНГБК всем обязательно ходить на костылях» нет. Так же как нет доказанного правила, что всем можно продолжать нагружать сустав совершенно без ограничений.

Очень многое зависит от конкретной ситуации: стадии по ARCO или Ficat, размера и расположения очага некроза, находится ли он в нагружаемой части головки бедренной кости, есть ли костномозговой отёк, субхондральный перелом, импрессия или коллапс, насколько выражена боль и как человек переносит обычную ходьбу.

Именно поэтому меня настораживают оба крайних совета — и «вообще не наступайте на ногу несколько месяцев», и «ходите как обычно, нагрузка значения не имеет».

Исследования защитного режима нагрузки при АНГБК есть. В метаанализе 14 исследований были объединены данные 813 пациентов и 1025 тазобедренных суставов. Авторы пришли к выводу, что защитная нагрузка может быть приемлемым вариантом ведения таких пациентов. Но эти исследования очень неоднородны и не дают основания назначить всем один режим разгрузки или утверждать, что костыли сами по себе предотвращают коллапс головки бедренной кости.

Наблюдения моего проекта говорят, что при многих  состояниях разгрузка нужна.

Но есть и обратная сторона. Полностью убрать нагрузку на длительное время, особенно когда она не нужна в таком объёме — тоже не безразличное для организма решение. Снижается двигательная активность, теряется мышечная сила, меняется биомеханика и походка и распределение нагрузки на другие суставы. Поэтому принцип «чем меньше наступаю на ногу, тем лучше» я тоже не считаю универсально правильным.

Если врач вообще не обсуждал с вами нагрузку, я бы этот вопрос ему задал: нужны ли именно в вашей ситуации костыли или трость, требуется ли частичная разгрузка, какие нагрузки сейчас допустимы и по каким признакам режим должен меняться.

Если вы получили только диагноз «АНГБК 1–2 стадии» или «2–3 стадии», но не понимаете реальный размер и расположение очага и насколько головка сейчас уязвима к нагрузке, это можно отдельно оценить при Разборе ситуации.

В своей работе я уделяю нагрузке большое внимание. Для меня задача состоит не в том, чтобы просто посадить человека на костыли на несколько месяцев, а в том, чтобы понимать, что происходит с суставом, что человек способен делать сейчас и как со временем сохранить или постепенно расширять его двигательную активность.

При Разборе ситуации я также оцениваю снимки, стадию, расположение и размер очага, симптомы, функцию и текущий режим нагрузки. Один из практических вопросов такого разбора — понять, насколько существующие ограничения соответствуют реальному состоянию сустава и какие вопросы нужно обсудить с врачом перед изменением нагрузки.

По моим наблюдениям на 2 стадии форма головки бедренной кости ещё может быть сохранена, и это принципиально лучше ситуации, когда уже произошёл субхондральный перелом, импрессия или коллапс. Но слова «может быть сохранена» здесь могут вводить в заблуждение: при асептическом некрозе прогноз зависит не только от стадии.

Очень большое значение действительно имеют размер очага и его расположение. Если некроз занимает значительную часть головки и выходит в нагружаемую зону, риск дальнейшего повреждения выше, чем при небольшом очаге той же 2 стадии.

Поэтому цифра 30–50% действительно заслуживает внимания. Но я бы не пытался по одному проценту определить судьбу сустава. В разных заключениях размер очага оценивают по-разному, а для прогноза имеет значение не только его объём, но и то, где именно он расположен.

Я обязательно смотрю сами изображения МРТ. Бывает, что в заключении написано «обширный очаг», но человеку совершенно непонятно, какую часть нагружаемой поверхности он занимает. Бывает и обратная ситуация: стадия выглядит ранней и формулировка заключения достаточно спокойная, хотя расположение очага заставляет относиться к ситуации значительно внимательнее.

При таких исходных данных я бы не ждал появления сильной боли или коллапса только для того, чтобы понять, что ситуация серьёзная. Но это также не означает, что большой очаг обязательно закончится разрушением головки и эндопротезированием.

Если вы хотите понять именно свой прогноз, можно начать с Разбора ситуации. Я смотрю архив МРТ, размер и расположение очага, состояние нагружаемой части головки, наличие костномозгового отёка и ранних структурных изменений, симптомы, нагрузку и, если есть предыдущие исследования, динамику.

В моей практике и исследовательском проекте есть наблюдения за людьми с различным объёмом поражения и разной последующей динамикой. Я могу учитывать этот опыт при разборе, но не использовать его как обещание того, что конкретный сустав обязательно будет сохранён.

Если после оценки ситуации сохранение собственного сустава остаётся актуальной задачей и человек хочет системно работать в этом направлении, тогда уже можно обсуждать Индивидуальную программу.

Может, но выраженный отёк костного мозга сам по себе ещё не означает асептический некроз.

Это как раз одна из ситуаций, когда я особенно осторожно отношусь к попытке поставить диагноз только по одной фразе из заключения МРТ.

При раннем асептическом некрозе изменения иногда действительно бывают небольшими и не очень очевидными, а симптомы при этом могут быть достаточно выраженными. Но похожую картину способны давать и другие состояния.

Например, выраженный отёк костного мозга встречается при транзиторном остеопорозе, или синдроме транзиторного отёка костного мозга. Он может сопровождаться довольно сильной болью, но течение и прогноз у него совершенно другие, чем при остеонекрозе.

Другой вариант — субхондральный или стрессовый перелом. На ранних этапах он тоже может проявляться прежде всего болью и выраженным отёком на МРТ.

Поэтому в такой ситуации важно искать не просто «отёк», а характерные признаки самого остеонекроза и внимательно смотреть субхондральную область головки бедренной кости. Иногда для понимания ситуации требуется повторное МРТ в динамике или дополнительное исследование, которое назначает врач.

Бывает и обратная ситуация: человек приходит с заключением «асептический некроз», а при просмотре снимков картина оказывается не настолько однозначной и требует дифференциальной диагностики. Поэтому при необычной картине я считаю особенно важным получить оценку профильного ортопеда и, при необходимости, специалиста по МРТ костно-мышечной системы.

Со своей стороны при Разборе ситуации я могу внимательно изучить весь архив МРТ, а не только заключение, сопоставить изображения с симптомами, историей заболевания, факторами риска и предыдущими исследованиями.

Моя задача в такой ситуации помочь понять, насколько картина действительно похожа на асептический некроз, какие есть альтернативные объяснения и какие вопросы необходимо уточнить, прежде чем строить дальнейший план действий.

Особенно важно сначала разобраться с диагнозом до начала Индивидуальной программы. Если перед нами не асептический некроз, а другое состояние с похожими симптомами и МРТ-картиной, тактика может быть совершенно другой.

Если вы получили такой прогноз, я бы сначала разобрался, что происходит с суставом именно сейчас и насколько далеко зашли изменения. При асептическом некрозе возможности очень сильно различаются в зависимости от стадии, размера и расположения очага, состояния головки бедренной кости и динамики процесса.

При 1–2 стадии, когда форма головки ещё сохранена, возможности для работы по сохранению собственного сустава обычно значительно шире. При 3 стадии большое значение имеет выраженность субхондрального перелома, импрессии или коллапса. Даже здесь ситуации могут существенно различаться. При 4 стадии, особенно при выраженной деформации и вторичном коксартрозе, перспективы уже другие, и эндопротезирование действительно может быть обоснованным вариантом. Но и на 4 стадии можно предпринимать действия улучшающие состояние и получать результаты.

При этом восстановление — понятие гораздо шире, чем возвращение головки бедренной кости к первоначальной анатомической форме. Для человека имеют значение стабилизация структурных изменений, уменьшение боли, увеличение объёма движений, улучшение ходьбы, переносимости нагрузки и возвращение к привычной активности.

Поэтому я всегда смотрю динамику. Если есть МРТ, КТ или рентген за разные периоды, можно оценить, что происходило с очагом некроза, формой головки, костномозговым отёком, суставной щелью и вторичными изменениями. Одновременно важно сопоставить это с изменением боли, движения и функциональных возможностей.

У меня самого была диагностирована 3 стадия АНГБК с небольшой импрессией. Со временем состояние сустава стабилизировалось, а мои функциональные возможности значительно восстановились. Именно с этой истории когда-то началась моя работа с проблемой асептического некроза.

В исследовательском проекте сегодня собраны длительные наблюдения за людьми с АНГБК на разных стадиях. Они позволяют видеть различные варианты динамики боли, двигательной активности и состояния суставов в течение нескольких лет. Этим опытом я также могу поделиться применительно к конкретной ситуации.

Если после прогноза «ждать эндопротезирования» вы хотите понять, какие возможности сохраняются именно у вас, можно начать с Разбора ситуации. Я изучаю архив снимков, заключения, стадию по ARCO или Ficat, размер и расположение очага, структурные изменения, симптомы, функцию и динамику.

В результате разбора становится понятнее, насколько реалистична задача сохранения собственного сустава, какие изменения уже произошли, какие возможности ещё сохраняются и на чём имеет смысл сосредоточиться дальше.

Если человек принимает решение системно работать в направлении восстановления и сохранения функции сустава, следующим этапом можно обсуждать Индивидуальную программу.

Уменьшение боли и восстановление обычной ходьбы — хороший признак. Но возвращение к физической активности я бы связывал с состоянием сустава в целом, а не только с тем, насколько человек чувствует боль сегодня.

При асептическом некрозе разные нагрузки предъявляют к суставу совершенно разные требования. Плавание, велосипед, длительная ходьба, силовые упражнения, подъём тяжестей и бег — это разные уровни механической нагрузки, поэтому возвращаться ко всему сразу по одному принципу я бы не стал.

Большое значение имеет стадия по ARCO или Ficat, размер и расположение очага, состояние нагружаемой части головки бедренной кости, наличие импрессии или коллапса и динамика по предыдущим исследованиям.

Например, человек может уже спокойно ходить несколько километров и практически не испытывать боли, но это ещё не означает одинаковую готовность сустава к бегу или другим ударным нагрузкам. И наоборот, длительное ограничение всей физической активности после улучшения состояния тоже может мешать возвращению нормальной функции.

Поэтому для меня важен постепенный принцип: сначала понять текущие возможности человека, затем последовательно расширять двигательную активность и смотреть, как сустав переносит увеличение нагрузки.

В моём исследовательском проекте отдельно анализируется именно такая динамика. В наблюдениях есть люди, которые со временем возвращались к плаванию, велосипеду, длительной ходьбе, подъёму тяжестей и в отдельных случаях к бегу. Для меня это важные показатели, потому что восстановление функции проявляется именно в том, что человек снова способен делать в обычной жизни.

Если боль уже значительно уменьшилась, но вы боитесь увеличивать нагрузку и не понимаете, где сейчас проходит разумная граница, можно начать с Разбора ситуации. Я сопоставляю снимки и их динамику с тем, как человек ходит, какие нагрузки уже переносит и к какой активности хочет вернуться.

Если задача состоит в последовательном расширении двигательных возможностей, работа с физической активностью и нагрузкой становится одной из частей Индивидуальной программы. Нагрузка меняется постепенно с учётом состояния сустава, реакции организма и фактической динамики человека.

Резкое усиление боли при асептическом некрозе — важное изменение, которое я бы обязательно сопоставил со снимками. При этом сильная боль сама по себе ещё не показывает, что головка бедренной кости разрушилась.

Одной из частых причин выраженного усиления симптомов бывает костномозговой отёк. Его связь с болью при АНГБК хорошо показана в исследованиях. В одном проспективном наблюдении костномозговой отёк появился у 28 суставов, и 27 из них — 96% — стали симптомными. Именно отёк оказался наиболее сильным фактором, связанным с ухудшением боли.

Поэтому ситуация, когда ещё недавно человек относительно нормально ходил, а затем появилась сильная боль в паху, бедре или ягодице и стало трудно наступать на ногу, вполне может быть связана с выраженным костномозговым отёком.

Но одновременно важно оценить состояние самой головки бедренной кости. Резкое изменение симптомов может совпадать с появлением субхондрального перелома, импрессии или началом коллапса. Особенно внимательно я бы относился к такой ситуации при большом очаге, расположенном в нагружаемой части головки.

Именно здесь большое значение имеет сравнение исследований. Если есть предыдущее МРТ, можно посмотреть, что изменилось вместе с появлением боли: увеличился ли костномозговой отёк, сохранилась ли форма головки, появился ли субхондральный перелом или другие структурные изменения.

При выраженной боли и резком ухудшении функции имеет смысл своевременно обратиться к ортопеду и определить необходимый режим нагрузки.

Для более полного понимания ситуации можно провести Разборе ситуации или Сравнение МРТ. Я сопоставляю сами изображения до и после ухудшения, стадию по ARCO или Ficat, размер и расположение очага, костномозговой отёк, состояние субхондральной зоны, симптомы и изменение двигательных возможностей.

Так становится понятнее, с чем связано резкое ухудшение и насколько изменилась сама структура сустава. После этого уже значительно проще определять дальнейшие задачи и обсуждать работу в направлении восстановления.

Если во втором суставе уже определяется очаг асептического некроза, отсутствие боли я бы воспринимал как благоприятную ситуацию для более спокойной оценки, а не как главный показатель состояния головки бедренной кости.

У бессимптомного АНГБК возможна очень разная динамика. В одном длительном наблюдении из 81 первоначально бессимптомного сустава за период в среднем 8,3 года коллапс произошёл в 32% случаев. При этом решающее значение имели размер и расположение очага.

Разница была очень большой. Среди небольших очагов коллапсов в этом исследовании вообще не наблюдалось. При очагах среднего размера коллапс произошёл примерно в 21% случаев, а среди больших — в 91%. Особенно внимательно оценивались очаги, расположенные латерально, в нагружаемой части головки.

В другом исследовании бессимптомного АНГБК симптомы со временем появились у 55,9% пациентов. При небольших очагах они возникли у 10%, при средних — у 69%, при больших — у 84,2%.

Поэтому для меня вопрос звучит скорее так: не «болит второй сустав или нет», а «какой очаг находится во втором суставе и где он расположен».

При двустороннем АНГБК я смотрю оба сустава одновременно. Бывает, что основное внимание человека полностью сосредоточено на болезненной стороне, хотя второй сустав сейчас находится на более ранней стадии и именно там особенно важно понимать перспективы заранее.

Если второй очаг обнаружен случайно, при Разборе ситуации можно оценить оба архива МРТ, стадию по ARCO или Ficat, размер и расположение каждого очага, состояние нагружаемой зоны и предыдущую динамику, если исследования уже выполнялись раньше.

В результате становится понятнее, насколько благоприятно выглядит бессимптомный сустав сейчас, какие факторы определяют его прогноз и как учитывать состояние обоих суставов при нагрузке и дальнейшей работе.

При системной работе в направлении сохранения суставов оба тазобедренных сустава учитываются в Индивидуальной программы, даже если симптомы в данный момент выражены только с одной стороны.

Если остеонекроз обнаруживается сразу в нескольких костях или суставах, я бы уже рассматривал ситуацию как системную, а не как отдельную проблему одного тазобедренного сустава.

В медицинской литературе поражение трёх и более отдельных анатомических участков называют мультифокальным остеонекрозом. Помимо головок бедренных костей могут поражаться коленные суставы, головки плечевых костей, таранные кости и другие участки скелета.

Такие ситуации особенно встречаются у людей, которые получали системные кортикостероиды, проходили длительную иммуносупрессивную терапию или имеют определённые аутоиммунные и гематологические заболевания. Но причины могут быть разными, поэтому важна вся история человека, а не только один препарат или один диагноз.

Есть интересные цифры. В крупном многоцентровом исследовании 2025 года мультифокальный остеонекроз выявили у 5,3% пациентов с кортикостероид-ассоциированным некрозом головки бедренной кости. Самой частой дополнительной локализацией было колено. В более старых сериях пациентов с уже установленным мультифокальным процессом нередко одновременно поражались тазобедренные, коленные, плечевые и голеностопные суставы.

При этом новый очаг может какое-то время вообще не давать выраженной боли. Поэтому, если у человека уже подтверждён остеонекроз нескольких локализаций или появились новые характерные симптомы в другом суставе, вопрос дополнительного обследования имеет смысл обсудить с ортопедом. В отдельных ситуациях для скрининга мультифокального процесса используется МРТ нескольких областей или whole-body MRI.

Для меня в такой ситуации особенно важна последовательность событий: какие заболевания были раньше, какие препараты применялись, где и когда появился первый очаг, в какой последовательности возникали следующие, какие суставы сейчас симптомны и что видно на снимках каждого из них.

При Разборе ситуации я могу собрать эти данные в единую картину: посмотреть архивы МРТ разных локализаций, историю заболевания, факторы риска, нагрузку и динамику. Когда очагов несколько, это особенно важно, потому что состояние и задачи для каждого сустава могут существенно различаться.

Если человек хочет системно работать в направлении восстановления и сохранения функции нескольких суставов, Индивидуальная программа уже строится с учётом всей этой картины, а не вокруг одного отдельного очага.

После туннелизации такая ситуация требует отдельного разбора, потому что на симптомы и МРТ-картину одновременно могут влиять сам асептический некроз, костномозговой отёк и изменения, связанные с проведённой операцией.

Одна из задач декомпрессии — снизить внутрикостное давление. Поэтому уменьшение боли после операции является одним из ожидаемых результатов. Если боль сохраняется на прежнем уровне или становится сильнее, важно понять её источник.

При АНГБК выраженность боли тесно связана с костномозговым отёком. В исследованиях уменьшение отёка нередко сопровождалось уменьшением боли, а его появление или увеличение — усилением симптомов. Поэтому на контрольном МРТ я обязательно смотрю, что произошло именно с исходным отёком головки и шейки бедренной кости.

Но после туннелизации само МРТ становится сложнее для интерпретации. В кости появились один или несколько искусственно созданных каналов, и вокруг них могут сохраняться послеоперационные изменения сигнала. Поэтому яркая зона на МРТ после операции ещё требует понимания её расположения: это исходный костномозговой отёк, послеоперационные изменения вокруг туннелей или сочетание нескольких процессов.

Большое значение имеет и то, как восстанавливается сама кость в области каналов. У разных людей сроки могут заметно различаться. Поэтому при сравнении исследований я смотрю не только на очаг некроза, но и на состояние туннелей, окружающей костной ткани, форму головки и субхондральную область.

Есть ещё один практический момент — длительность восстановления. Многие люди ещё до операции уже ограничивали нагрузку и ходили на костылях. После туннелизации начинается новый период разгрузки, а затем постепенного возвращения нагрузки и восстановления мышц и нормальной ходьбы. В итоге общий период ограничения двигательной активности может заметно увеличиваться.

Я регулярно встречаю такие ситуации среди людей, обращающихся ко мне после туннелизации. Часть из них связывает длительное восстановление именно с тем, что к исходному периоду разгрузки при АНГБК добавился послеоперационный период. Это практические наблюдения, которые я учитываю вместе со снимками и историей конкретного человека.

При Разборе ситуации после туннелизации особенно полезен полный архив: МРТ до операции, описание самой операции, контрольные МРТ или КТ после неё и информация о том, как за это время менялись боль, нагрузка, костыли и двигательные возможности.

Тогда можно разделить несколько процессов: динамику самого очага некроза, динамику костномозгового отёка, послеоперационные изменения и восстановление функции.

Это даёт значительно более содержательное понимание результата туннелизации и текущего состояния сустава, после чего можно определять дальнейшие задачи по восстановлению и двигательной активности.

Уменьшение трабекулярного отёка костного мозга и боли — хорошая динамика. Но я бы по этим двум признакам отдельно не оценивал состояние головки бедренной кости и её готовность к увеличению нагрузки.

При асептическом некрозе костномозговой отёк очень тесно связан с болевым синдромом. Поэтому ситуация, когда отёк уменьшается и человеку одновременно становится значительно легче, вполне закономерна.

Но сам очаг некроза и механическая прочность субхондральной части головки — другой вопрос.

Я неоднократно видел ситуацию, когда человек приносит два МРТ: на втором исследовании костномозгового отёка значительно меньше, самочувствие прекрасное, но при сравнении изображений уже определяется небольшая импрессия или другие структурные изменения головки. Человек смотрел прежде всего на исчезновение отёка и считал контрольное МРТ хорошим.

Поэтому при сравнении МРТ я смотрю изображения в разных режимах и проекциях и оцениваю сразу несколько вещей: динамику костномозгового отёка, сам очаг некроза, субхондральную зону, контур и сферичность головки, появление импрессии или коллапса и другие структурные изменения.

Особенно важен этот вопрос перед увеличением нагрузки. Хорошее самочувствие позволяет человеку больше ходить, отказаться от костылей, вернуться к работе, тренировкам или другой привычной активности. Но способность ходить без боли и способность изменённой головки переносить прежнюю механическую нагрузку — разные характеристики. В отдельных ситуациях режим разгрузки имеет смысл сохранять и после значительного уменьшения боли и костномозгового отёка, ориентируясь на структурное состояние сустава и рекомендации ортопеда.

В моей практике были и более длительные истории. Люди проходили программу, чувствовали себя хорошо, возвращались к обычной жизни и через некоторое время начинали воспринимать отсутствие боли как полное восстановление сустава. Иногда через год и более они обращались снова уже после существенного увеличения нагрузки, с импрессионным переломом или коллапсом. К моменту нового ухудшения обычно снова появлялись и боль, и выраженный костномозговой отёк.

Именно поэтому одна из важных задач после улучшения — правильно оценить возможности сустава на этом этапе и постепенно соотносить с ними нагрузку.

Если у вас есть два или несколько МРТ и по заключению «отёк уменьшился», можно сделать Сравнение МРТ или более полный Разбор ситуации. Я сопоставляю сами изображения в динамике вместе с болью, ходьбой и изменением нагрузки.

В результате становится понятнее, что именно произошло за этот период: уменьшились симптомы и реакция костного мозга, сохранилась структурная стабильность головки или появились изменения, которые требуют более осторожного отношения к дальнейшему увеличению нагрузки.

Отсутствие боли и сохранённая возможность нормально ходить — это хорошая функциональная ситуация. Но при асептическом некрозе я бы отдельно оценивал самочувствие человека и структурное состояние головки бедренной кости.

Боль при АНГБК во многом связана с костномозговым отёком. Когда отёк небольшой или он уменьшается, человек действительно может чувствовать себя очень хорошо даже при сохраняющемся достаточно крупном очаге некроза.

А вот импрессия имеет уже другое значение. Она говорит о том, что в структуре головки произошли механические изменения. Здесь становятся особенно важными её выраженность, расположение очага, состояние нагружаемой поверхности и динамика по предыдущим исследованиям.

Поэтому ситуация «я нормально хожу и почти ничего не болит» сама по себе ещё недостаточна для оценки того, какую нагрузку сейчас способен переносить сустав.

В своей практике я встречаю это регулярно. Иногда человек ориентируется прежде всего на ощущения: боль ушла, значит, можно увеличивать ходьбу, возвращаться к тяжёлой работе, тренировкам или другим прежним нагрузкам. Некоторое время всё действительно может быть хорошо. А на следующем МРТ или после нового появления боли обнаруживаются уже более выраженная импрессия или коллапс.

Особенно полезно в такой ситуации посмотреть предыдущие исследования. Если на первом МРТ форма головки была полностью сохранена, а на следующем уже появилась импрессия, это совершенно другая информация, чем просто формулировка «АНГБК 2–3 стадии» в одном заключении.

Я смотрю сами изображения в разных режимах и проекциях: размер и расположение очага, субхондральную зону, контур головки, глубину и распространённость импрессии, костномозговой отёк и изменения между исследованиями. Одновременно оцениваю ходьбу, текущую нагрузку и то, какую активность человек хочет вернуть.

Если боль небольшая, а МРТ выглядит значительно серьёзнее самочувствия, это хороший повод для Разбора ситуации или Сравнения МРТ. Такой разбор помогает понять реальное структурное состояние сустава и соотнести с ним дальнейшую двигательную активность.

Если задача состоит в сохранении собственного сустава и последовательном восстановлении функциональных возможностей, дальше можно обсуждать Индивидуальную программу с учётом имеющихся изменений.

Возвращение боли после периода хорошего самочувствия — повод заново оценить ситуацию. Но сама боль ещё не показывает, что произошло с головкой бедренной кости.

При асептическом некрозе боль может меняться достаточно заметно. Большую роль играет костномозговой отёк: его появление или увеличение часто сопровождается усилением симптомов. Поэтому иногда на новом МРТ форма головки остаётся стабильной, а выраженность отёка становится значительно больше — и человек снова начинает чувствовать боль.

Но возможен и другой сценарий. Если за период хорошего самочувствия существенно увеличилась нагрузка, а в головке сохранялся крупный очаг некроза, особенно в нагружаемой зоне, при повторном исследовании могут обнаружиться субхондральный перелом, новая импрессия или увеличение уже существующей деформации.

Поэтому здесь для меня особенно важен вопрос: что происходило между двумя точками наблюдения?

Человек мог отказаться от костылей, значительно увеличить ежедневную ходьбу, вернуться к физической работе, начать поднимать тяжести, заниматься в зале или снова бегать. Иногда нагрузка увеличивается постепенно и человек даже не воспринимает это как какое-то отдельное событие — он просто начинает жить активнее, потому что хорошо себя чувствует.

В своей практике я встречал людей, которые после выраженного улучшения считали проблему практически решённой. Через несколько месяцев или год они возвращались уже после нового ухудшения. При сравнении МРТ у части из них становилось видно, что за этот период произошли дополнительные структурные изменения головки.

Поэтому при возвращении боли я считаю особенно полезным сопоставить три вещи одновременно: МРТ в динамике, изменение симптомов и историю нагрузки за этот период.

При Разборе ситуации или Сравнения МРТ я смотрю сам очаг, костномозговой отёк, субхондральную зону, контур головки, импрессию или коллапс и одновременно восстанавливаю последовательность изменений: когда стало лучше, когда увеличилась активность и когда боль появилась снова.

Так можно значительно точнее понять, с чем совпало ухудшение и в каком состоянии сустав находится сейчас.

Если структура головки сохраняет возможности для дальнейшей работы и человек хочет снова последовательно двигаться в направлении восстановления и сохранения функции сустава, можно обсуждать Индивидуальную программу уже с учётом произошедшей динамики.

Да. МРТ могли делать по поводу поясницы, органов малого таза, урологических или гинекологических проблем, онкологического заболевания или по совершенно другой причине, а в область исследования попали тазобедренные суставы и в головке бедренной кости увидели изменения.

Первое, что я бы сделал в такой ситуации, — постарался понять, что именно обнаружили.

Отсутствие боли здесь само по себе мало говорит о размере и состоянии очага. Асептический некроз способен достаточно долго протекать практически бессимптомно. У одного человека это небольшой очаг с благоприятным расположением, который годами сохраняет стабильность. У другого при минимальных ощущениях уже определяется достаточно крупный очаг в нагружаемой части головки, а иногда структурные изменения находятся близко к субхондральному перелому или импрессии.

Поэтому случайная находка может иметь совершенно разное значение.

Имеют значение стадия по ARCO или Ficat, размер и расположение очага, состояние нагружаемой части головки, сохранность её контура, наличие костномозгового отёка и ранних признаков структурных изменений. Если в исследование попали оба тазобедренных сустава, я смотрю оба, потому что остеонекроз достаточно часто бывает двусторонним.

Иногда после подробного просмотра оказывается, что ситуация выглядит спокойно: очаг небольшой, структура головки сохранена, симптомов практически нет. Тогда основной задачей становится разумное отношение к нагрузке и наблюдение за динамикой.

А иногда случайное обнаружение оказывается очень своевременным. Человек ещё нормально ходит и практически ничего не чувствует, но характеристики очага уже требуют значительно более внимательного отношения к суставу. Именно поэтому я бы использовал отсутствие боли как характеристику текущего состояния человека, а состояние самой головки оценивал отдельно.

Бывает и ещё одна ситуация: после такой случайной находки человек вспоминает, что определённые ощущения всё-таки были — периодический дискомфорт в паху, ягодице или бедре, небольшая боль после длительной ходьбы, ограничение некоторых движений. Просто раньше он связывал это с поясницей, мышцами или другой проблемой.

Если АНГБК обнаружили случайно и из заключения непонятно, насколько находка серьёзная, можно начать с Разбора ситуации. Я смотрю сам архив МРТ, оцениваю характеристики очага и состояние головки, сопоставляю изображения с ощущениями, нагрузкой, факторами риска и другими обследованиями.

В результате становится понятнее, к какому сценарию относится конкретная находка: спокойному наблюдению и контролю состояния или ситуации, где уже сейчас имеет смысл более внимательно заниматься сохранением сустава и выстраивать дальнейшие действия.

Такие ситуации при асептическом некрозе встречаются достаточно часто. Особенно когда речь идёт о 3 стадии, небольшой или умеренной импрессии, начавшемся коллапсе или переходе к 3–4 стадии, но и при 2 стадии такие рекомендации тоже встречаются.

Я бы здесь меньше ориентировался на количество полученных мнений и постарался понять, на чём основано каждое из них.

Для решения вопроса об эндопротезировании имеет значение вся картина: насколько деформирована головка бедренной кости, какова глубина и площадь коллапса, что происходит с суставной поверхностью и суставной щелью, насколько выражены вторичные артрозные изменения, какая боль беспокоит человека, как он ходит, насколько ограничены движения и что происходит с суставом в динамике.

И здесь есть ещё один важный момент. Стадия по МРТ, КТ и рентгену иногда оценивается по-разному. На МРТ может быть описана 2 стадия, а КТ или рентген уже показывают субхондральный перелом, небольшую импрессию или начавшуюся деформацию, которая переводит ситуацию в другую структурную категорию. Поэтому я всегда смотрю сами исследования и сопоставляю их между собой.

Два человека даже с очень похожей картиной АНГБК могут находиться в совершенно разных функциональных состояниях.

Один человек уже при относительно небольших структурных изменениях испытывает сильную боль, значительно ограничивает ходьбу, теряет мышечную силу и практически выпадает из обычной жизни. Другой при более выраженных изменениях, включая небольшую импрессию или коллапс, сохраняет хороший объём движений, нормально ходит, работает, занимается доступной физической активностью и живёт полноценной жизнью.

Сустав — это функциональная система. На возможности человека влияют состояние костных структур, мышцы и связочный аппарат, объём и качество движений, биомеханика, двигательная активность, переносимость нагрузки и общее физическое состояние. Поэтому одинаковые структурные изменения на снимках могут сопровождаться совершенно разной болью и совершенно разными функциональными возможностями.

Я хорошо вижу это и по людям, проходившим Индивидуальную программу восстановления. По мере работы меняется не только болевой синдром. У части людей существенно расширяются двигательные возможности: увеличивается ходьба, возвращаются велосипед, плавание, бытовая и профессиональная активность, возможность переносить более серьёзные нагрузки. В результате даже при сохраняющихся структурных изменениях сустава человек может находиться в совершенно другом функциональном состоянии, чем в начале работы.

Именно поэтому в исследовательском проекте и Регистре наблюдений отдельно оценивается не только состояние сустава по исследованиям, но и динамика боли, ходьбы, двигательной активности и других функциональных показателей. Для понимания реальной ситуации человека эти данные имеют самостоятельное значение.

Особенно полезны исследования в динамике. По одному МРТ можно оценить текущее состояние, а два или три исследования позволяют увидеть направление процесса: сохраняется ли структура головки, увеличивается ли импрессия, развивается ли коллапс, появляются ли вторичные изменения. Одновременно я сопоставляю это с тем, как за тот же период изменились боль, движения и возможности человека.

Поэтому при разных рекомендациях ортопедов имеет смысл получить ещё одно мнение специалиста, занимающегося именно этой патологией, и задать ему конкретный вопрос: что в моём состоянии сегодня является основанием для эндопротезирования — структурные изменения на снимках, боль, потеря функции, динамика или сочетание этих факторов?

Со своей стороны я могу провести Разбор ситуации: изучить архив МРТ, КТ и рентген в динамике, заключения специалистов, симптомы, функцию, нагрузку и историю заболевания. В результате становится понятнее, насколько далеко зашли структурные изменения, какими возможностями обладает сустав сейчас и почему специалисты могли прийти к разным выводам.

Если человек выбирает направление сохранения собственного сустава и существующая ситуация позволяет ставить такую задачу, можно обсуждать Индивидуальную программу восстановления. Её задача значительно шире одного показателя на МРТ: работа строится с двигательной активностью, нагрузкой, функциональным состоянием и другими направлениями, которые вместе определяют возможности человека.

При выраженной деформации, постоянной боли и существенной потере функции эндопротезирование может оказаться наиболее обоснованным решением. А при сохранённой функции даже более серьёзная структурная картина требует индивидуальной оценки того, насколько состояние сустава действительно ограничивает жизнь человека и какие возможности сохраняются.

При асептическом некрозе действительно легко получить длинный список отдельных рекомендаций: разгрузка, упражнения, физиотерапия, препараты, контроль МРТ, изменение двигательной активности. При этом человеку часто приходится самому разбираться, как всё это соотносится именно с его ситуацией, что имеет значение сейчас и на что ориентироваться дальше.

Я бы начинал с понимания конкретной ситуации и возможных перспектив. При одинаковом диагнозе АНГБК могут существенно различаться стадия, размер и расположение очага, наличие костномозгового отёка, состояние субхондральной зоны и головки бедренной кости, боль, функция, переносимость нагрузки, причины развития заболевания и уже проведённые вмешательства.

Именно из многолетней работы с такими разными ситуациями постепенно сформировался Подход Сергея Козлова — система восстановления, в которой состояние сустава рассматривается вместе с двигательной активностью, нагрузкой, питанием, режимом, сном, образом жизни, общим состоянием человека и другими взаимосвязанными факторами.

Практический опыт применения Подхода стал основой исследовательского проекта. Наблюдения участников, отдельные показатели и их динамика систематизируются и анализируются в Регистре и отчётах. Это позволяет оценивать происходящее не только по отдельным историям людей, но и по накопленным данным.

При этом, если ортопед назначил обследования, установил ограничения или предложил определённое вмешательство, эту информацию я учитываю при оценке дальнейшего маршрута.

Если человек пока пытается понять, что из большого количества полученной информации относится именно к его случаю, я обычно начинаю с Разбор ситуации. Мы сопоставляем исследования, симптомы, функцию, нагрузку, историю заболевания, уже полученные рекомендации и произошедшую динамику.

А когда ситуация уже понятна и человек хочет последовательно работать именно в направлении восстановления, практическим форматом применения Подхода является Индивидуальная программа. Она позволяет связать отдельные направления в одну последовательную работу и наблюдать динамику во времени.

Когда человек уже попробовал разные варианты, проблема часто заключается именно в разрозненности действий. Одни рекомендации касаются разгрузки, другие — упражнений, третьи — питания или образа жизни, параллельно человек проходит обследования, получает назначения ортопеда и пытается понять, что имеет значение именно в его ситуации и в какой последовательности действовать дальше.

Здесь для меня особенно важен индивидуальный подход. При одинаковом диагнозе АНГБК у людей различаются стадия и состояние головки бедренной кости, размер и расположение очага, боль, двигательные возможности, переносимость нагрузки, сопутствующие проблемы, образ жизни и уже пройденный путь.

В Подходе Сергея Козлова работа поэтому строится как последовательная система восстановления с учётом конкретной ситуации человека.

Она объединяет несколько взаимосвязанных направлений: двигательную активность и организацию нагрузки, питание, режим дня и сна, физическую активность, бытовые привычки, самоконтроль и другие составляющие образа жизни. Значение имеет не просто набор рекомендаций, а их индивидуальное сочетание и последовательность во времени.

Практическим форматом такой работы является Индивидуальная программа восстановления. Она рассчитана на несколько месяцев, состоит из последовательных этапов и включает сопровождение. Исходные рекомендации формируются индивидуально, а дальнейшая работа строится с учётом состояния человека.

Если человек одновременно наблюдается у ортопеда, проходит обследования или имеет медицинские назначения и ограничения, эта информация учитывается при организации работы.

За годы такой работы накопился большой массив наблюдений. Сейчас эти данные систематизируются в исследовательском проекте и Регистре наблюдений, а отдельные показатели — боль, ходьба, двигательная активность и другие изменения — анализируются в аналитических отчётах. Поэтому сама система продолжает развиваться с учётом накопленных наблюдений и результатов.

Если вы пока не понимаете, подходит ли такой формат именно для вашей ситуации, можно начать с Разбор ситуации. А если исходная ситуация уже понятна и задача состоит именно в последовательной работе на протяжении нескольких месяцев, можно сразу обсудить Индивидуальную программу восстановления.

Да, такие предложения есть, но я бы сначала разделил две задачи, которые часто объединяют словами «система лечения».

Первая — медицинская тактика. Это диагностика, определение стадии и состояния сустава, лекарственные назначения, решение о разгрузке, необходимости хирургического вмешательства и других медицинских действиях. Эту часть человек обсуждает с профильным ортопедом.

Вторая задача значительно шире и обычно занимает месяцы: как организовать свою жизнь после постановки диагноза, какую двигательную активность сохранять, как соотносить её с состоянием сустава, как постепенно восстанавливать физические возможности, что менять в питании, режиме, сне и других составляющих образа жизни, как наблюдать за динамикой и корректировать свои действия по мере изменения состояния.

Именно для второй задачи я разработал Подход Сергея Козлова — систему восстановления при асептическом некрозе.

Подход формировался на основе моего собственного опыта восстановления и многолетней практической работы с людьми с АНГБК. Сейчас накопленные наблюдения систематизируются в отдельном исследовательском проекте. Создан Регистр наблюдений, публикуются методология и аналитические отчёты, в которых отдельно оценивается динамика боли, функции, двигательной активности и других показателей.

Практическим форматом применения Подхода является Индивидуальная программа восстановления. Работа строится последовательно в течение нескольких месяцев и объединяет несколько взаимосвязанных направлений: двигательную активность и нагрузку, питание, режим, сон, бытовые привычки, самоконтроль и другие составляющие образа жизни.

При этом исходная ситуация у каждого человека своя. Имеют значение стадия АНГБК, размер и расположение очага, состояние головки бедренной кости, боль, двигательные возможности, возраст, сопутствующие проблемы, образ жизни, уже проведённые вмешательства и рекомендации специалистов. Поэтому содержание программы формируется индивидуально.

Если пока непонятно, насколько такой подход вообще соответствует вашей ситуации, можно начать с Разбор ситуации: изучить исследования и историю заболевания, сопоставить состояние сустава, симптомы, функцию, нагрузку и уже полученные рекомендации.

А если задача уже определена и человек ищет именно последовательную систему восстановления на несколько месяцев, тогда можно рассматривать Индивидуальная программа как практический формат такой работы.

Да, когда человек выбирает, что делать при асептическом некрозе, я бы изучал не только описание отдельных методов, но и то, какие результаты наблюдались у реальных людей, в каком исходном состоянии они находились и что происходило с ними спустя месяцы и годы.

На моём сайте для этого собраны несколько разных типов материалов.

Отдельно описан Подход Сергея Козлова — система восстановления, которая формировалась в течение многих лет работы с людьми с асептическим некрозом. В ней рассматриваются взаимосвязанные вопросы двигательной активности и нагрузки, питания, режима, сна, образа жизни, самоконтроля и других факторов, способных иметь значение для функционального состояния человека.

Отдельное направление — исследовательский проект. В нём систематизируются накопленные наблюдения участников, которые применяли индивидуальные программы восстановления. Для проекта разработана методология и создан Регистр наблюдений.

В Регистре можно посмотреть, какие данные накоплены, как формируются аналитические когорты, какие сроки наблюдения имеются и по каким показателям оценивается динамика.

Результаты постепенно публикуются в отдельных аналитических отчётах. В них рассматриваются конкретные показатели — например, изменение ночной боли, боли в покое, боли при ходьбе, двигательной активности и функциональных возможностей.

Кроме сводных данных, на сайте опубликованы истории отдельных людей. Они позволяют увидеть уже другой уровень информации: исходную ситуацию конкретного человека, исследования, симптомы, произошедшие изменения и длительность наблюдения.

Поэтому я бы изучал эти материалы вместе: описание Подхода показывает саму систему восстановления, исследовательский проект и Регистр — как организованы наблюдения и анализ данных, аналитические отчёты — сводные результаты, а истории участников — конкретные примеры.

Так можно составить значительно более полное представление о Подходе Сергея Козлова и самостоятельно решить, насколько эта система восстановления представляет интерес именно для вашей ситуации.

Если за несколько месяцев заметного улучшения нет, я бы прежде всего постарался понять, что за это время реально произошло с суставом. Одна только боль для такой оценки недостаточна: она может уменьшаться, сохраняться или меняться независимо от структурной динамики.

Если есть исходное и контрольное МРТ, их имеет смысл сравнить по самим снимкам. Важно оценить размер и расположение зоны некроза, костномозговой отёк, состояние субхондральной зоны, сохранность контура головки бедренной кости, появление или увеличение импрессии, признаки коллапса и вторичных артрозных изменений. При подозрении на изменение костной структуры дополнительную информацию иногда дают КТ и рентген.

Одновременно нужно смотреть на функцию. Как изменилась боль при ходьбе, в покое и ночью? Сколько человек может ходить? Как переносит нагрузку? Изменился ли объём движений? Нужны ли костыли или трость? Вернулся ли человек хотя бы к части обычной двигательной активности?

И только после этого имеет смысл сопоставлять динамику с тем, что происходило эти месяцы: как был организован режим нагрузки и разгрузки, какие назначения выполнялись, проводились ли физиотерапия, ГБО, УВТ, туннелизация или другие вмешательства, появились ли новые факторы, способные влиять на состояние.

Бывает, что человек говорит: «лечение не помогает», а при сравнении исследований структура сустава остаётся стабильной и функция постепенно улучшается. Бывает наоборот: боль стала меньше и костномозговой отёк уменьшился, но при внимательном сравнении снимков уже видна начинающаяся импрессия или другая структурная динамика. Это совершенно разные ситуации и дальнейшие действия в них тоже будут разными.

Поэтому после нескольких месяцев без понятного результата я бы не начинал просто добавлять ещё один метод к уже имеющимся. Сначала имеет смысл заново оценить всю ситуацию и понять, что изменилось за прошедшее время.

Именно для этого можно провести Разбор ситуации. Я изучаю исходные и контрольные МРТ, КТ или рентген, если они есть, историю заболевания, изменение симптомов и функции, нагрузку, проведённые вмешательства и полученные рекомендации. Задача такого разбора — собрать динамику в одну картину и понять, какие вопросы сейчас действительно требуют решения.

С этой картиной уже значительно проще обсуждать дальнейшую тактику с профильным ортопедом и решать, какие варианты имеет смысл рассматривать дальше.

Такие ситуации требуют отдельного внимания. Когда асептический некроз обнаруживается последовательно в нескольких костях или суставах, важно смотреть шире, чем на состояние одного конкретного сустава.

Имеет значение вся история заболевания: в каком возрасте появился первый очаг, какие локализации присоединялись позже, применялись ли кортикостероиды, были ли тяжёлые заболевания, травмы, операции, химиотерапия или другая длительная терапия, употребление алкоголя, нарушения обмена веществ и другие возможные факторы риска. Иногда очевидная причина находится, иногда происхождение множественных очагов остаётся неясным.

Важно также различать уже сформировавшийся остеонекроз и другие изменения, которые могут давать похожую картину или симптомы. Поэтому при появлении проблем в новом суставе имеет смысл оценивать сами исследования и сопоставлять их с предыдущими.

В моей практике встречались люди с поражением сразу нескольких локализаций — тазобедренных и коленных суставов, плечевых суставов, таранной и ладьевидной костей. В таких случаях особенно важно понимать не только состояние каждого отдельного очага, но и общую историю развития заболевания, нагрузку, двигательную активность и изменения в динамике.

Длительное обездвиживание или выраженное снижение нагрузки влияет не только на мышцы, но и на костную ткань и сам сустав.

Кость постоянно перестраивается в ответ на механическую нагрузку. Когда конечность долго находится в гипсе, человек длительно ходит без опоры на ногу или практически не двигает суставом, механическая стимуляция резко уменьшается. В таких условиях усиливается резорбция костной ткани и снижается её формирование. Это хорошо известно как дисюзная остеопения или остеопороз вследствие бездействия. Особенно чувствительна к разгрузке губчатая костная ткань.

Меняется и состояние мышц: уменьшается сила, объём и способность нормально стабилизировать сустав. После длительной иммобилизации человеку поэтому приходится восстанавливать не только саму возможность движения, но и мышечный контроль, походку и переносимость нагрузки.

Суставной хрящ собственных кровеносных сосудов практически не имеет. Значительная часть обмена веществ в нём связана с диффузией из синовиальной жидкости, а циклическое движение и чередование сжатия и разгрузки помогают обмену жидкости в хрящевой ткани. Поэтому длительное отсутствие движения тоже неблагоприятно для нормальной работы сустава.

При асептическом некрозе здесь возникает противоречивая ситуация. Иногда сустав действительно приходится разгружать, чтобы снизить механическую нагрузку на ослабленную субхондральную кость и уменьшить риск дальнейшей деформации. Но длительная полная разгрузка сама по себе приводит к потере мышечной силы и изменениям костного ремоделирования.

Поэтому для меня разгрузка — это не просто принцип «чем меньше ходить, тем лучше». Важно понимать, зачем она нужна именно сейчас, насколько выражены структурные изменения и когда можно постепенно возвращать безопасную двигательную активность.

Особенно сложные ситуации возникают после травм, операций, остеосинтеза или длительной фиксации в гипсе, когда к исходной проблеме добавляются последствия иммобилизации. В таких случаях восстановление приходится выстраивать с учётом и состояния кости, и сустава, и мышц, и того, сколько времени человек находился без нормальной нагрузки.

Плавание при асептическом некрозе тазобедренного сустава, коленного сустава, голеностопного и других суставов – это мощный метод восстановления суставов.

Особенно при нарушенной биомеханике, а это есть почти всегда при асептическом некрозе и артрозе. Конечно, одним плаванием вылечить асептический некроз и артроз не получится, но польза не малая.  Если у Вас коксартроз или артроз невысокой степени, т. е. подвижность сустава ещё высокая, то Вам полезно плавать, причём медленно и на длинные дистанции. Стили для плавания: кроль на груди (шести, четырех или двух ударный), кроль на спине. Брассом нельзя, поскольку в этом случае тазобедренный сустав и коленный получают ударную нагрузку. Если же коксартроз или артроз большей степени, то плавать не стоит, — будет хуже.

Плавание при асептическом некрозе: восстанавливает нарушенные нейромышечные связи сустава и головного мозга; улучшает кровоток сустава; улучшает лимфоток; усиливает мышцы и в меньшей степени связки вокруг сустава; убирает спазм мышц. На сайте есть моя подробная статья, почитайте.

Укреплять мышцы при асептическом некрозе обычно действительно нужно, особенно после периода разгрузки, хождения на костылях или длительного ограничения активности. Но здесь важно разделять состояние мышц и состояние самой костной структуры.

Мышцы могут достаточно быстро стать сильнее, движения — увереннее, а человек начинает чувствовать себя значительно лучше. При этом головка бедренной кости может оставаться структурно уязвимой. Поэтому улучшение мышечной силы ещё не означает, что сустав уже способен безопасно переносить прежнюю осевую или ударную нагрузку.

По этой причине я осторожно отношусь к идее просто «разрабатывать сустав» через большую амплитуду и интенсивную нагрузку. Глубокие приседания, бег, прыжки, активные растяжки, упражнения с большим сопротивлением и движения в крайних положениях сустава могут быть совершенно разными по допустимости в зависимости от стадии и состояния головки бедренной кости.

То же касается велосипеда. Сам по себе велосипед может быть очень полезным видом активности, но важны высота седла, амплитуда движения в тазобедренном и коленном суставах, сопротивление, продолжительность и текущее состояние сустава. Попытка сразу активно крутить педали с большой амплитудой после длительной разгрузки — совсем другая нагрузка, чем спокойная постепенная работа.

При выраженном костномозговом отёке, большом очаге некроза, субхондральных изменениях, импрессии или начинающемся коллапсе особенно важно учитывать механическую прочность кости. В таких ситуациях задача состоит не в максимальной тренировке, а в сохранении мышечной активности при контролируемой нагрузке на поражённую область.

Поэтому на ранних этапах могут использоваться статические упражнения, небольшие контролируемые движения, микродвижения и работа с мышцами без значительной осевой нагрузки. Затем, по мере изменения состояния, добавляются более активные динамические упражнения, увеличивается амплитуда, ходьба, велосипед, плавание и другие виды нагрузки.

С растяжками тоже нельзя использовать один универсальный принцип. В одной ситуации они помогают вернуть утраченную подвижность и уменьшить ограничения движения, а в другой попытка резко увеличить амплитуду может создавать лишнюю нагрузку на сустав.

Есть и противоположная крайность. Полное избегание движений в течение длительного времени приводит к выраженному ослаблению мышц, снижению координации, изменению походки и ухудшению общей функции. Поэтому задача заключается не в выборе между «полностью беречь» и «активно разрабатывать», а в постепенном изменении нагрузки в соответствии с состоянием сустава.

Я также обращаю внимание на реакцию после упражнений. Важно, что происходит не только во время занятия, но и через несколько часов и на следующий день: усилилась ли боль, появилась ли ночная боль или боль в покое, изменилась ли хромота, уменьшилась ли обычная дистанция ходьбы.

На разных стадиях заболевания и восстановления нужны разные упражнения. В одном случае больше подходят статические, в другом — динамические, в третьем — небольшие движения и постепенное возвращение амплитуды. Именно поэтому я рассматриваю упражнения как часть общей последовательной работы с двигательной активностью, нагрузкой, мышцами и биомеханикой, а не как универсальный комплекс «для АНГБК».

Алкоголь — один из известных факторов риска развития асептического некроза головки бедренной кости. Особенно хорошо эта связь прослеживается при регулярном употреблении и больших суммарных дозах алкоголя.

Механизм здесь значительно сложнее, чем просто «ухудшение кровообращения». Хроническое употребление алкоголя связано с нарушениями жирового обмена, изменениями костного мозга, сосудистыми и метаболическими нарушениями, окислительным стрессом и изменением процессов костного ремоделирования. В экспериментальных исследованиях алкогольного остеонекроза наблюдались увеличение жировых клеток костного мозга и повышение внутрикостного давления.

Для человека, у которого АНГБК уже обнаружен, имеет значение и другое. Алкоголь влияет на координацию, реакцию и восприятие боли. Человек может хуже оценивать нагрузку на поражённый сустав, особенно если болевой синдром уменьшился и функциональные возможности уже начали возвращаться.

Поэтому при АНГБК я считаю отказ от алкоголя одним из важных изменений образа жизни. Особенно серьёзно к этому отношусь в ситуациях, когда употребление алкоголя могло быть одним из факторов развития заболевания или когда процесс ещё активен и состояние головки бедренной кости требует осторожного отношения к нагрузке.

В Подходе Сергея Козлова алкоголь рассматривается не изолированно, а как один из факторов общей метаболической нагрузки наряду с питанием, режимом, двигательной активностью и другими составляющими образа жизни.

Универсального комплекса упражнений для всех людей с АНГБК я не использую. Нагрузка зависит от стадии, состояния головки бедренной кости, боли, объёма движений, мышечной силы, периода разгрузки и текущей двигательной активности.

В разных ситуациях могут применяться статические и динамические упражнения, небольшие контролируемые движения, работа с мышцами корпуса и конечностей, ходьба и другие виды активности. Главное — не сам перечень упражнений, а их соответствие текущему состоянию человека и постепенность увеличения нагрузки.

На одном этапе основная задача может состоять в сохранении мышечной активности при минимальной нагрузке на сустав, на другом — в возвращении объёма движений и ходьбы, позднее — в расширении обычной физической активности.

Поэтому упражнения я рассматриваю как часть общей последовательной работы с двигательной активностью, а не как отдельный универсальный способ восстановления сустава.

Эти средства относятся к разным группам, поэтому оценивать их одной фразой неправильно.

Кальций сам по себе не является универсальным средством при асептическом некрозе. Его значение зависит от того, есть ли дефицит кальция или витамина D, остеопения, остеопороз и другие показания. Поэтому вопрос о дополнительном приёме кальция имеет смысл решать по конкретной ситуации, а не просто по факту наличия АНГБК.

С хондропротекторами и коллагеном ситуация другая. Их чаще используют при артрозе и болевом синдроме. Современные исследования по коллагеновым препаратам показывают возможное умеренное уменьшение боли и улучшение функции при остеоартрозе, но это не означает восстановления участка некротизированной кости или устранения самого механизма АНГБК.

Поэтому я разделяю две задачи: возможное влияние на симптомы артроза и состояние хряща — и состояние костной структуры при асептическом некрозе. Это не одно и то же.

Если человек принимает такие препараты, для меня важнее понимать, зачем именно они назначены, есть ли подтверждённый дефицит или сопутствующий остеопороз и какую конкретную задачу должен решить препарат.

Питание занимает важное место в Подходе Сергея Козлова. Одна из основных задач здесь — снижение избыточной метаболической нагрузки на организм и создание более благоприятных условий для обменных процессов, микроциркуляции и восстановления.

На практике я оцениваю привычный рацион человека, количество и источники белка, общую калорийность, массу тела, употребление алкоголя, состояние желудочно-кишечного тракта, переносимость отдельных продуктов и другие особенности. Поэтому одинаковой диеты для всех людей с асептическим некрозом я не использую.

Рацион в программе может существенно меняться. В отдельных ситуациях я уменьшаю количество продуктов, создающих, по моей оценке, избыточную метаболическую нагрузку, меняю соотношение растительной и животной пищи, количество белка и общую структуру питания. При этом важно сохранять полноценность рациона и учитывать индивидуальное состояние человека.

Связь обменных нарушений, окислительного стресса, эндотелиальной дисфункции, нарушений микроциркуляции и процессов костного ремоделирования активно изучается. В Подходе эти механизмы рассматриваются шире — как взаимосвязанные составляющие общей метаболической среды организма. Именно поэтому питание здесь используется не изолированно, а вместе с двигательной активностью, режимом, сном и другими составляющими образа жизни.

Накопленные наблюдения за применением такого системного подхода входят в исследовательский проект и Регистр наблюдений.

Да, такая связь изучается. Нарушение кровоснабжения костной ткани — один из ключевых механизмов развития остеонекроза, а у части пациентов обсуждается роль нарушений свёртывания крови, тромбофилии и сниженной способности организма растворять тромбы — гипофибринолиза. В исследованиях у пациентов с идиопатическим и вторичным остеонекрозом действительно чаще выявлялись некоторые тромбофилические нарушения.

Но из этого не следует, что каждому человеку с АНГБК нужно самостоятельно «разжижать кровь». На свёртывающую систему влияют разные процессы, а антикоагулянты, антиагреганты, травы и добавки могут иметь собственные риски и взаимодействия.

Если есть основания подозревать нарушения коагуляции — например, необъяснимый или множественный остеонекроз, тромбозы в анамнезе, семейная склонность к тромбозам или другие факторы риска, — этот вопрос имеет смысл обсуждать с врачом и при необходимости исследовать систему гемостаза.

В своём Подходе я рассматриваю кровообращение и микроциркуляцию как одну из частей общей картины, но не свожу АНГБК к простой идее «густой крови». Для понимания конкретной ситуации важнее учитывать причины заболевания, состояние сосудистой и свёртывающей систем, нагрузку, образ жизни и другие факторы одновременно.

При асептическом некрозе я бы разделял состояние самой костной структуры и проблемы окружающих тканей. У человека могут одновременно присутствовать мышечное напряжение, ограничение движений, изменения походки, перегрузка поясницы, таза и противоположной конечности — особенно после длительного периода боли или хождения на костылях.

Работа с мягкими тканями в некоторых ситуациях может уменьшать мышечное напряжение и помогать с подвижностью. Но при АНГБК принципиально важно учитывать состояние головки бедренной кости. При наличии выраженного костномозгового отёка, субхондральных изменений, импрессии или коллапса я особенно осторожно отношусь к интенсивным манипуляциям и попыткам силой увеличить амплитуду движения.

Поэтому сначала важно понимать состояние самого сустава и причину ограничения движений, а уже затем решать, какая работа с мышцами и подвижностью уместна.

Голодание я рассматриваю прежде всего как один из возможных способов временно снизить пищевую, токсическую и метаболическую нагрузку на организм. При этом большое значение имеет, о каком голодании идёт речь, насколько длительна пищевая пауза и в каком состоянии находится человек.

Я принципиально разделяю голодание на воде и сухое голодание. К сухому голоданию в большинстве вариантов его применения я отношусь отрицательно. Отказ одновременно от пищи и воды создаёт дополнительную нагрузку, связанную с обезвоживанием и изменением водно-электролитного баланса. Для задач, которые я ставлю при работе с обменными процессами, необходимости в этом не вижу.

Голодание на воде в отдельных ситуациях может использоваться как ограниченная по времени пищевая пауза. Но здесь особенно важна её продолжительность. По мере увеличения периода без пищи организм меняет источники энергии и постепенно начинает активнее использовать собственные ткани. Это касается не только жировых запасов: при более продолжительном голодании увеличивается использование аминокислот и других компонентов, связанных в том числе с мышечной тканью и обменом костной ткани.

При асептическом некрозе эта граница для меня особенно важна. Человек нередко уже имеет потерю мышечной массы после боли, разгрузки или длительного хождения на костылях, а состояние костной ткани является одной из центральных проблем. Поэтому задача состоит не в максимально длительном голодании, а в том, чтобы получить возможные метаболические преимущества пищевой паузы, не создавая условий для нежелательной потери тканей.

Продолжительность такой паузы зависит от индивидуальных возможностей организма, исходного питания, массы тела, физической активности, состояния желудочно-кишечного тракта и других особенностей человека.

В Подходе Сергея Козлова голодание поэтому может рассматриваться только как один из инструментов работы с питанием и метаболической нагрузкой. Основная задача значительно шире — выстроить питание и образ жизни таким образом, чтобы уменьшить избыточную метаболическую нагрузку и одновременно сохранить ресурсы, необходимые мышечной и костной ткани.

НПВП назначают прежде всего для уменьшения боли и воспалительной реакции. При асептическом некрозе они могут быть необходимы в определённых ситуациях, особенно при выраженном болевом синдроме.

Но здесь важно понимать их задачу. Уменьшение боли само по себе ещё не означает улучшения состояния костной ткани. Более того, воспалительная реакция участвует в нормальных процессах ремоделирования и восстановления тканей, а длительное подавление этих процессов может влиять на костный метаболизм и ремоделирование.

Есть и другая практическая проблема. На фоне обезболивания человек иногда начинает значительно больше нагружать сустав, хотя его структурное состояние за это время не изменилось. При АНГБК это особенно важно учитывать: уменьшение боли и способность головки бедренной кости переносить нагрузку — разные вещи.

При длительном применении НПВП необходимо учитывать и известные риски побочных эффектов, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы.

Поэтому я смотрю на НПВП как на средство решения конкретной задачи — контроля боли и воспалительной реакции, — а не как на основной способ восстановления при асептическом некрозе.

В Подходе Сергея Козлова основное внимание уделяется более широкой системе факторов: состоянию сустава, нагрузке и двигательной активности, питанию, режиму, сну, образу жизни и динамике состояния человека.