Боль при асептическом некрозе: проходит ли боль и как она меняется. Исследование

Настоящий аналитический отчёт посвящён динамике боли и связанных с ней функциональных ограничений у участников индивидуальных программ восстановления. Программы являются наиболее полным и последовательным форматом практического применения системы «Подход Сергея Козлова» — системы восстановления суставов и их функций при асептическом некрозе, а также организма в целом.

В начале страницы кратко рассмотрены наиболее частые вопросы о боли при асептическом некрозе, после чего представлены результаты наблюдений, данные об участниках, методика анализа и ограничения исследования.

Какие боли при асептическом некрозе и где может ощущаться боль?

Боль при асептическом некрозе бывает разной. У одного человека может сначала болеть только при ходьбе или после нагрузки, у другого появляются боли в покое или ночью, а у кого-то на ранней стадии выраженной боли вообще может не быть. Поэтому вопрос «как болит асептический некроз?» на самом деле не имеет одного универсального ответа.

При АНГБК боль часто ощущается в паху или в области тазобедренного сустава, но этим она не ограничивается. Она может отдавать в бедро, ягодицу, колено, ощущаться по передней, внутренней или боковой поверхности бедра. Иногда человек вообще приходит с жалобой на колено или всю ногу и не сразу связывает эту боль с тазобедренным суставом. Боль также может меняться: сегодня сильнее ощущаться в одном месте, через некоторое время — в другом.

Меняется и характер боли. Она может появляться при первых шагах, длительной ходьбе, опоре на больную ногу, после нагрузки, при долгом нахождении в одной позе, а затем уменьшаться или снова усиливаться. При более выраженном процессе могут беспокоить боль в покое и ночная боль. Поэтому по одной только локализации или характеру боли нельзя определить ни наличие асептического некроза, ни его стадию — для этого нужны обследования, прежде всего МРТ.

Но для человека, у которого диагноз уже установлен, возникает другой, не менее важный вопрос: что будет с этой болью дальше? Может ли она уменьшиться или пройти, перестанет ли болеть ночью и в покое, можно ли снова нормально ходить без боли и вернуться к привычной нагрузке? Что означает, если боль изменилась? На многие вопросы и позволяет ответить мой архив наблюдений. Отдельный вопрос — необычные ощущения, которые некоторые люди отмечают по мере изменения состояния: покалывание, жжение, зуд или небольшой дискомфорт в области сустава. Этот вид ощущений не анализировался отдельно в настоящем отчёте. Мои наблюдения и объяснение этой темы собраны в отдельном материале Боли при восстановлении суставов от асептического некроза, артроза и других недугов.

Проходит ли боль при асептическом некрозе?

По данным настоящего исследования у значительной части участников в последующих точках наблюдения различные виды боли фиксировались значительно реже, чем исходно. При этом динамика зависела от вида боли и уровня нагрузки: ночная боль, боль в покое, боль при ходьбе и боль при более высокой физической нагрузке изменялись неодинаково. Ниже эти показатели рассматриваются раздельно с указанием доступных наблюдений и соответствующих знаменателей.

Одно дело — перестать просыпаться от боли ночью или перестать чувствовать её в покое. Совсем другое — ходить без боли, выполнять гимнастику, поднимать тяжести, плавать, ездить на велосипеде или возвращаться к более серьёзной физической нагрузке. Поэтому ниже я не объединяю всю боль в один показатель, а показываю отдельно, что происходило с разными видами боли и с возможностью выполнять конкретные действия.

Основные результаты

Число участников в строках различается, потому что не у каждого человека были исходные и последующие данные по каждому виду боли и нагрузки. Поэтому для каждого показателя учитывались только те участники, по которым его изменение можно было сопоставить.

Это краткая сводка основных результатов. Далее в отчёте динамика боли рассматривается подробнее: отдельно анализируются ночная боль, боль в покое и при ходьбе, а также боль при разных уровнях физической нагрузки. Отдельно рассматриваются плавание, велосипед, бег, подъём тяжестей и другие виды активности. Это позволяет оценить не только то, проходила ли боль, но и как менялись возможности участников в повседневной жизни и при возвращении к более высокой нагрузке.

Быстрая навигация по отчёту

Как болит асептический некроз и где может ощущаться боль
Проходит ли боль при асептическом некрозе — основные результаты
Ночная боль и боль в покое
Боль при ходьбе и повседневной нагрузке
Плавание и велосипед
Бег и более высокая физическая нагрузка
Подъём тяжестей
Что показывают результаты в целом
Как проводился анализ и кто вошёл в исследование
Ограничения исследования

Об исследовании и участниках

В настоящем отчёте анализируется динамика боли и связанных с ней двигательных ограничений у участников индивидуальных программ восстановления системы Подхода Сергея Козлова. Подход Сергея Козлова — система восстановления суставов и их функций при асептическом некрозе, а также организма в целом. Индивидуальная программа восстановления является наиболее полным и последовательным форматом практического применения Подхода.

Исследовательская база проекта включает 614 участников с асептическим некрозом различных стадий и локализаций. Основную группу составляют участники с асептическим некрозом головки бедренной кости — АНГБК, также называемым аваскулярным некрозом или остеонекрозом.

Исходным аналитическим массивом для настоящего отчёта стали архивы 312 участников индивидуальных программ. Анализ позволяет отдельно рассмотреть, как менялись ночная боль, боль в покое, при ходьбе и разных видах физической нагрузки, а также возможность возвращения к действиям, которые ранее были ограничены болью.

Для разных показателей число доступных наблюдений различается. В каждый расчёт включались только участники, по которым имелись достаточные исходные и последующие сведения именно по этому показателю.

1. Основные характеристики исследовательской базы проекта

Подробно принципы формирования базы, структура Регистра, характеристики участников и правила формирования аналитических когорт описаны в Методологии исследовательского проекта, Стандарте подготовки аналитических отчётов и Регистре наблюдений. В настоящем отчёте приводятся только сведения, необходимые для понимания анализа динамики боли.

Какие виды боли и нагрузки анализировались

В отчёте анализировалось, как менялись боль и связанные с ней ограничения между исходным состоянием и последней подтверждённой точкой наблюдения. Рассматривались:

• ночная боль;
• боль в покое;
• боль при ходьбе;
• боль при выполнении гимнастики;
• боль при подъёме бытовых тяжестей;
• боль при плавании;
• боль при езде на велосипеде;
• возможность пробежать трусцой не менее 100 метров без боли.

Такой набор показателей позволяет оценивать не только вопрос «прошла боль или нет», но и постепенное возвращение повседневной и физической активности — от сна и обычной ходьбы без боли до более высокой нагрузки.

При анализе оценивалось не только сохранение или исчезновение боли. Поэтому результаты рассматриваются не только как изменение отдельных симптомов, но и как изменение доступной человеку повседневной активности.

Отдельно учитывалось возвращение действий, которые до начала программы были невозможны, существенно ограничивались болью либо полностью исключались человеком из повседневной жизни из-за боли.

2. Основные результаты исследования

Для удобства восприятия показатели разделены на три группы.

Первая группа включает основные виды боли, которые сравнивались у одного и того же участника между началом программы и последней подтверждённой точкой наблюдения.

Во вторую группу выделены плавание и езда на велосипеде. Эти показатели анализировались отдельно, поскольку многие участники до начала программы не выполняли данные виды активности, а возвращались к ним уже в процессе наблюдения.

Третья группа посвящена возможности пробежать трусцой не менее 100 метров без боли. Бег представляет собой значительно более высокую нагрузку на суставы, чем обычная ходьба, поэтому этот показатель рассматривается отдельно.

2.1. Основные виды боли

Для пяти основных показателей сопоставлялось состояние одного и того же участника до начала индивидуальной программы восстановления и в последней подтверждённой точке наблюдения. В анализ вошли ночная боль, боль в покое, боль при ходьбе, выполнении гимнастики и подъёме бытовых тяжестей.

Таблица 1. Парная динамика основных видов боли

Во всех пяти анализируемых показателях число участников, у которых боль продолжала фиксироваться в последней подтверждённой точке наблюдения, оказалось меньше, чем до начала индивидуальной программы.

Наиболее выраженная динамика наблюдалась для ночной боли. До начала программы она была зарегистрирована у 89 участников, а в последней подтверждённой точке сохранялась только у 5. У остальных 84 участников (94,4 %) ночная боль больше не фиксировалась.

Похожая картина отмечалась и для боли в покое. Исходно она наблюдалась у 129 участников, а в последней подтверждённой точке сохранялась у 12. У 117 участников (90,7 %) этот вид боли перестал фиксироваться.

Выраженная динамика наблюдалась также для боли при ходьбе и выполнении гимнастики. Боль при ходьбе перестала фиксироваться у 202 из 261 участников (77,4 %), а боль при выполнении гимнастики — у 31 из 39 участников (79,5 %).

Наиболее медленно изменялась боль при подъёме бытовых тяжестей. Она перестала фиксироваться у 167 из 289 участников (57,8 %), однако у 122 человек сохранялась и в последней подтверждённой точке наблюдения.

Подъём и перенос тяжестей создают иной уровень нагрузки, чем обычная ходьба или движения без дополнительного веса. Поэтому этот показатель важно рассматривать отдельно: у одного и того же человека ночная боль и боль в покое могли уже не фиксироваться, ходьба могла выполняться без боли, но ограничения при переносе тяжёлых сумок, ёмкостей с водой и других бытовых предметов ещё сохранялись.

Полученные данные показывают, что разные виды боли и ограничения не изменяются одновременно. Исчезновение ночной боли или боли в покое ещё не означает, что человек способен без боли выполнять все виды физической нагрузки. Поэтому в отчёте отдельно рассматриваются показатели от состояния в покое до ходьбы, бытовой и более высокой физической активности.

2.2. Боль при езде на велосипеде и во время плавания

Плавание и езда на велосипеде анализировались отдельно, поскольку эти показатели устроены иначе, чем ночная боль, боль в покое или боль при ходьбе.

Многие участники до начала программы вообще не плавали и не пользовались велосипедом или велотренажёром. Причины различались: отсутствие такой возможности, боль и ограничения движений, опасение нагрузки либо отсутствие соответствующего вида активности в обычной жизни.

В процессе наблюдения часть участников начинала плавать, возвращалась в бассейн, приобретала велосипед или велотренажёр либо снова начинала ездить после длительного перерыва. Поэтому здесь оценивается не только наличие боли, но и сам факт выполнения соответствующей активности.

Таблица 2. Плавание и езда на велосипеде/велотренажёре при асептическом некрозе

В последней подтверждённой точке наблюдения плаванием занимались 212 участников; боль во время плавания была зарегистрирована у 6. Велосипедом или велотренажёром пользовались 232 участника; боль во время этой активности фиксировалась у 21.

Сведения о том, что участник плавал, пользовался велосипедом или велотренажёром и испытывал либо не испытывал при этом боль, фиксировались по материалам индивидуальных архивов — анкетам, сообщениям и последующим консультациям.

Эти результаты нельзя интерпретировать как процент исчезновения боли. В отличие от ночной боли или боли при ходьбе, здесь состав выполнявших активность менялся: человек мог не плавать или не ездить на велосипеде исходно, а начать или вернуться к этой активности уже в процессе наблюдения. Поэтому обычное парное сравнение «было — прошло» для этих показателей было бы некорректным.

Тем не менее эти данные важны для оценки функции. Они показывают, сколько участников в последней точке наблюдения фактически плавали или пользовались велосипедом.

Анализ показывает, что у большинства участников, которые в последней подтверждённой точке наблюдения выполняли данные виды активности, боль уже не фиксировалась.

Важно, что сам факт возвращения человека к плаванию или езде на велосипеде представляет самостоятельный исследовательский интерес.

Во многих случаях это означает не только уменьшение боли, но и расширение двигательных возможностей, повышение уверенности при движении и постепенное возвращение к тем видам активности, которые ранее были недоступны или сознательно исключались из повседневной жизни.

Поэтому плавание и велосипед при асептическом некрозе в настоящем исследовании рассматриваются не только как показатели боли, но и как показатели восстановления функциональной активности.

2.3. Возможность пробежать трусцой не менее 100 метров без боли

Короткая пробежка выделена в самостоятельный показатель, поскольку предъявляет к суставам значительно более высокие требования, чем обычная ходьба, плавание или езда на велосипеде, так как представляет собой ударную нагрузку и в отличие от ходьбы имеет фазу «полёта».

Речь не идёт о спортивной подготовке или возвращении к полноценным беговым тренировкам. В настоящем отчёте оценивалась только возможность пробежать трусцой не менее 100 метров без боли.

Таблица 3. Парный показатель возможности короткой пробежки без боли

До начала программы возможность пробежать трусцой не менее 100 метров без боли фиксировалась у 14 участников. У остальных 298 бег был невозможен, сопровождался болью либо не выполнялся из-за ожидания боли.

В последней подтверждённой точке 160 участников сообщили, что смогли пробежать трусцой не менее 100 метров без боли. Среди 298 участников с исходным ограничением возможность выполнить это действие без боли появилась у 146 человек (49,0%).

Этот показатель не означает возвращение к полноценным беговым тренировкам. Он отражает только возможность выполнить конкретную короткую пробежку без боли.

Бег рассматривается отдельно ещё и потому, что отсутствие возможности бегать не означает отсутствия изменений по другим показателям. Человек мог уже не испытывать ночную боль или боль в покое, ходить без боли и значительно расширить повседневную активность, сохраняя ограничения при более высокой нагрузке.

3. Исходный аналитический массив и формирование выборок

Исходным аналитическим массивом настоящего отчёта стали архивы 312 участников индивидуальных программ восстановления, имевших подтверждённый период наблюдения продолжительностью не менее одной программы — около четырёх месяцев.

Для каждого анализируемого показателя из этого массива формировалась собственная аналитическая выборка. В неё включались только участники, по которым можно было достоверно определить соответствующий показатель в необходимых точках наблюдения. Поэтому число участников (n) различается между отдельными расчётами.

При парном анализе сопоставлялись две точки:

• состояние до начала программы;
• последняя подтверждённая точка наблюдения.

Различия в n связаны с полнотой архивных данных, а не с отбором участников по выраженности результата. Если по конкретному показателю нельзя было достоверно определить состояние участника в необходимых точках, этот случай не включался именно в соответствующий расчёт.

Такой порядок применялся независимо от того, свидетельствовали доступные сведения об исчезновении боли, её сохранении или отсутствии изменений.

4. Методика анализа

Настоящий отчёт основан на ретроспективном анализе индивидуальных архивов, которые формировались в процессе сопровождения участников индивидуальных программ восстановления Подхода Сергея Козлова. Архивы создавались для наблюдения за состоянием участников, оценки динамики и последующей работы задолго до подготовки настоящего аналитического отчёта. По мере накопления данных появилась возможность использовать их для систематизированного анализа.

Основными источниками информации для настоящего отчёта были индивидуальные анкеты, материалы консультаций, сообщения участников, медицинские документы, заключения МРТ и другие датированные материалы индивидуального архива. Наличие или отсутствие боли и возможность выполнения конкретных действий определялись прежде всего по сообщениям самого участника, поскольку боль и переносимость нагрузки являются субъективными показателями. Медицинские документы использовались для подтверждения диагноза, стадии и локализации поражения.

Для целей анализа боль считалась зафиксированной, если в относящихся к соответствующей точке наблюдения материалах участник прямо сообщал о наличии данного вида боли. Показатель считался переставшим фиксироваться, если в последующей подтверждённой точке по доступным материалам соответствующая боль не отмечалась и имелись достаточные сведения для оценки именно этого показателя. Отсутствие сведений не приравнивалось к отсутствию боли.

Функциональные показатели оценивались по конкретному действию. Например, для бега учитывалось сообщение участника о возможности пробежать трусцой не менее 100 метров без боли; для плавания и велосипеда — факт выполнения соответствующей активности и наличие или отсутствие сообщаемой боли при её выполнении.

Выбор последней подтверждённой точки определялся её хронологическим положением и достаточностью сведений, а не выраженностью зафиксированного результата. Отсутствие информации не интерпретировалось как отсутствие боли.

Последняя подтверждённая точка не обязательно совпадала с окончанием первой программы восстановления. Если в архиве имелись более поздние достоверные сведения о состоянии участника, использовалась наиболее поздняя подтверждённая точка. Поэтому для части участников анализ отражает состояние после нескольких месяцев наблюдения, а для части — значительно более длительный период, включая последующие годы.

Подробное описание правил формирования аналитических массивов, обработки данных и подготовки аналитических отчётов приведено в документах Методология исследовательского проекта, Стандарт подготовки аналитических отчётов.

5. Ограничения исследования

Результаты настоящего отчёта необходимо рассматривать вместе с ограничениями исследования. Их публикация нужна для того, чтобы отделить непосредственно наблюдаемые данные от выводов, которые эти данные сделать не позволяют.

Настоящий отчёт основан на ретроспективном анализе исследовательской базы проекта. Участники самостоятельно обращались за консультацией или сопровождением и не распределялись случайным образом специально для проведения исследования.

Поэтому настоящая работа описывает результаты, зарегистрированные в исследовательской базе, но не является рандомизированным клиническим исследованием.

Одним из основных источников информации являлись архивы наблюдений участников. По мере развития проекта структура анкет, способы фиксации данных и объём документирования постепенно совершенствовались. При подготовке настоящего отчёта это учитывалось путём исключения случаев, по которым невозможно было достоверно определить анализируемый показатель.

Именно поэтому количество участников различается между отдельными расчётами.

Такой подход уменьшает объём отдельных аналитических выборок, однако позволяет отказаться от предположений и использовать только подтверждённые данные.

Продолжительность наблюдения также различалась.

Для одних участников последняя подтверждённая точка соответствовала завершению первой программы.

Для других использовались значительно более поздние наблюдения, если они содержали достоверную информацию о дальнейшем состоянии человека.

Таким образом, настоящий отчёт анализирует изменения между исходным состоянием и последней подтверждённой точкой наблюдения, а не результаты через одинаковый промежуток времени.

Следует учитывать ещё одну особенность.

В одном исследовании объединены участники:

• различных возрастных групп;
• различных стадий АНГБК;
• различных локализаций асептического некроза;
• с различной продолжительностью заболевания;
• с различной выраженностью боли и функциональных ограничений.

Поэтому настоящий отчёт не предназначен для сравнения эффективности между отдельными стадиями заболевания, локализациями или возрастными группами.

Участники могли использовать медицинское лечение и другие вмешательства до начала, во время или после индивидуальной программы. Эти воздействия не были стандартизированы в рамках настоящего исследования и не позволяют рассматривать программу как изолированный фактор. Более подробно сведения о параллельных и независимых внешних воздействиях представлены в Регистре наблюдений и Методологии исследовательского проекта.

Подобные аналитические исследования будут публиковаться отдельно по мере подготовки соответствующих выборок.

6. Что показывают результаты о боли и возвращении активности

Результаты настоящего отчёта показывают, что в последующих точках наблюдения у значительной части участников различные виды боли фиксировались существенно реже, чем до начала индивидуальной программы восстановления. Одновременно у многих участников фиксировалась возможность выполнять без боли действия, которые исходно были ограничены или недоступны.

Наиболее выраженная динамика наблюдалась для ночной боли и боли в покое. Боль при ходьбе также перестала фиксироваться у значительной части участников. При более высокой нагрузке — подъёме тяжестей и коротком беге — ограничения сохранялись чаще.

Таким образом, вопрос «проходит ли боль при асептическом некрозе?» нельзя свести к одному показателю. У одного человека могла сначала перестать фиксироваться ночная боль, затем боль в покое и при обычной ходьбе, тогда как ограничения при более высокой физической нагрузке сохранялись дольше.

Именно поэтому результаты рассматриваются одновременно через боль и функцию: возможность спать без боли, находиться в покое, ходить, выполнять гимнастику, плавать, пользоваться велосипедом, поднимать бытовые тяжести и выполнять короткую беговую нагрузку.

Эти наблюдения получены у участников индивидуальных программ системы восстановления «Подход Сергея Козлова», однако сам характер исследования не позволяет автоматически приписывать зарегистрированные изменения только воздействию программы. Границы такого вывода отдельно обозначены ниже.

7. Чего настоящий отчёт не утверждает

Полученные результаты не следует интерпретировать шире тех выводов, которые действительно подтверждаются исследовательской базой.

Настоящий анализ не позволяет утверждать, что зарегистрированные изменения были вызваны каким-либо одним фактором.

На основании представленных данных невозможно изолированно определить вклад:

• индивидуальной программы восстановления;
• отдельных направлений системы Подхода Сергея Козлова;
• самостоятельного продолжения участниками принципов программы и изменений образа жизни;
• естественного течения заболевания;
• медицинского лечения;
• хирургических и иных вмешательств;
• сочетания нескольких факторов.

Поэтому настоящий отчёт не устанавливает причинно-следственную связь между участием в программе и зарегистрированной динамикой.

Результаты исследования не являются индивидуальным прогнозом. Даже при одинаковом диагнозе и одинаковой стадии люди могут различаться по локализации и распространённости поражения, продолжительности заболевания, данным МРТ, характеру боли, переносимости нагрузки, сопутствующим заболеваниям и исходному уровню активности.

Поэтому групповые результаты не заменяют индивидуальный анализ. Чтобы оценить, насколько описанная динамика сопоставима с конкретной ситуацией, необходимо отдельно рассматривать медицинские документы, результаты обследований, функциональные ограничения и цели самого человека.

Если задача состоит не в оценке групповых результатов, а в понимании конкретной ситуации — стадии асептического некроза, данных МРТ, характера боли, динамики обследований и сохраняющихся возможностей сустава, — для этого требуется индивидуальный разбор исходных данных. На сайте проекта для такой задачи предусмотрен отдельный формат — Разбор ситуации. При наличии исследований в динамике отдельно может быть проведено Сравнение МРТ.

8. Проверяемость исследования

Настоящий аналитический отчёт является частью единой системы документов исследовательского проекта, изучающего результаты наблюдений за применением системы восстановления «Подход Сергея Козлова».

Принципы формирования исследовательской базы, правила подготовки аналитических когорт, требования к аналитическим отчётам и общая организация проекта подробно опубликованы в документах:

Исследовательский проект

Методология исследовательского проекта

Стандарт подготовки аналитических отчётов

Регистр наблюдений и аналитические отчёты

Научное обоснование Подхода Сергея Козлова

Первичные материалы исследования хранятся в индивидуальных архивах участников.

Они содержат медицинские документы, результаты МРТ, анкеты, материалы консультаций, переписку и другие сведения, относящиеся к персональным данным.

При обнаружении ошибок, уточнении архивных данных или повторной проверке расчётов публикуются новые редакции аналитических отчётов с обязательным указанием изменений.

Отчёт рассматривается как проверяемый и уточняемый аналитический материал: при выявлении ошибки новая редакция должна содержать дату, описание изменения и уточнённые показатели.